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31 NORMAS LEGALES Lunes 29 de noviembre de 2021 El Peruano / Siendo las……………….. horas del día ……………. de …………………………… de 202……, se da por concluida la presente acción de supervisión. ……………………………… Firma del supervisor ANEXO 04: Modelo de Informe de Supervisión A : (Nombre del destinatario De : (Nombre del supervisor)Asunto : Resultado de la supervisión realizada del (fecha de supervisión al establecimiento)Referencia : N° de Expediente Acta de supervisión Fecha : Lugar, (fecha de emisión del informe) I. ANTECEDENTES 1.1. Información general 1.2. Objetivo del a supervisión1.3. Áreas y/o componentes supervisados II. ANÁLISIS DE LA SUPERVISIÓN - Análisis de los cumplimientos veri fi cados, con la referencia a los respectivos medios probatorios. - Análisis de los incumplimientos objeto de subsanación, o de ser el caso, de las acciones propuestas por el administrado que coadyuven a la restauración, rehabilitación o reparación, entre otras, haciendo referencia a los respectivos medios probatorios. - Análisis de los incumplimientos veri fi cados, haciendo referencia a los respectivos medios probatorios. - Descripción de la veri fi cación del cumplimiento de las medidas administrativas dictadas con anterioridad, de ser el cado. - Identi fi cación de las presuntas infracciones administrativas y los medio probatorios que lo sustenten, de ser el caso. - La identi fi cación de las medidas administrativas dictadas durante el desarrollo de la supervisión materia del informe. - La propuesta de medida administrativa, de ser el caso. III. CONCLUSIONES - Presuntos incumplimientos veri fi cados en la supervisión. - Obligaciones ambientales fi scalizables veri fi cadas en la supervisión. IV. RECOMENDACIONES - Obligaciones respecto de las cuales recomienda el inicio de un procedimiento administrativo sancionados o el archivo, según corresponda. - Dictado de medidas administrativas, de ser el caso. V. ANEXOS Anexo 01: Acta de supervisión ambiental. Anexo 02: Registro fotográ fi co. Elaborado por:Supervisor [nombre completo] [ fi rma] Aprobado por:Responsable del área de supervisión[nombre completo] [ fi rma] 2015816-1