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22 NORMAS LEGALES Lunes 27 de enero de 2025 El Peruano / ACTA DE FISCALIZACIÓN AGENTE INFRACTOR: TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN CONDUCTOR PROPIETARIO FECHA (DÍA/MES/AÑO) HORA DE INICIO HORA FIN LUGAR DE LA INTE RVENCIÓN REFERENCIA DATOS DEL VEHICULO: N° DE PLACA___________________________ MARCA____________________ TIPO DE VEHÍCULO______________________________ AÑO DE FAB.___________________________ N° DE TARJ. DE PROPIEDAD _________________________________________________COLORES______________________________________________________INFRACTOR REPRESENTANTE O PERSONA CON QUIEN SE ENTIENDA LA DILIGENCIA RELACIÓN / CARGO LICENCIA O DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL INTERVENIDO SIN PLACA NOMBRE DE PROPIETARIO RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL TITULAR DE LA AUTORIZA CIÓN QUE PRESTA EL SERVICIO CÓDIGO DE INFRACCIÓN DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS OBSERVACIONES DEL INTERVENIDO OBSERVACIONES DEL FISCALIZADOR MEDIDA(S) PREVENTIVA(S) NEGATIVA DE IDENTIFICARSE NEGATIVA DE DEJAR OBSERVACIONES NEGATIVA DE FIRMA FUGA NOMBRES Y APELLIDOS DEL FISCALIZADOR / PNP _______________________ _______________________ ________________________ FIRMA DEL INFRACTOR FIRMA DEL FISCALIZADOR FIRMA DEL EFECTIVO /PNP DNI: DNI: CIP: NC