Norma Legal Oficial del día 28 de octubre del año 2000 (28/10/2000)
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TEXTO DE LA PÁGINA 52
DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA
MORDAZA DE LLENAR EL FORMULARIO, SIRVASE LEER LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN EN EL REVERSO USO BANCO
SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN ESPECIAL DE FRACCIONAMIENTO TRIBUTARIO
10
FOLIO
LEY N° 27344
I
09
I
N° DE ORDEN
I FORMULARIO
I
Pag. 194446
09
I
RUC O DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FORMULARIO
50
MORDAZA
RUC
51 02
NUMERO DE RUC I I I I I I I I I I I NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
02
NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA
04
4830
4830
28
NUMERO DE TELEFONO NUMERO DE ANEXOS
SOLO SI EL DOCUMENTO ES DISTINTO AL RUC : - Consigne en la MORDAZA 50 el MORDAZA de Documento - Ver tabla 3 - Consigne en la MORDAZA 51 el numero de documento que corresponda
APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACION O RAZON SOCIAL DEL DEUDOR TRIBUTARIO
40
50 51
I I MORDAZA
NUMERO DE DOCUMENTO
RUBRO I. INFORMACION GENERAL Acogimiento de Multas
Si desea que sus multas MORDAZA extinguidas consigne `1' en la MORDAZA 500
N° orden del F.4830 que sustituye
Acogimiento de Costas y Gastos
Si desea que las costas y gastos generados hasta el 31/07/2000 se extingan, consigne `1' en la MORDAZA 501
FORMA DE PAGO
EFECTIVO CHEQUE Nº
05 500 501
I I
Si desea sustituir un formulario 4830 anterior, indique el numero de orden del mismo
Numero de Orden
I
I
I
I
I
S
12
BANCO
RUBRO II. DEUDAS ACOGIDAS SEGUN MORDAZA DE DEUDA Y MODALIDAD DE PAGO
U
DETERMINACION DEL PAGO AL CONTADO O DE LA CUOTA INICIAL
801 811 821 831 841
SUNAT ONP FONAVI
54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321
822 833 834 835 837 838 843 844 845 847 848 832 842
ESSALUD SENCICO
54321 4321 54321 5 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321
812 823 824 825 827 828
N
54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321 54321
802 813 814 815 817 818
DEUDA ACOGIDA
(Consigne, de acuerdo al MORDAZA de deuda, el monto de la MORDAZA 601, 602, 603, 604 y/o 605, de(l) (los) anexo(s) de la solicitud)
USO BANCO
15
A
804 805 807 808
54321 54321 54321 54321 54321 54321
MODALIDAD DE PAGO
(Consigne:
0 si es pago al contado 1 si es pago fraccionado)
NORMAS LEGALES
T
PAGO AL CONTADO (Si senalo 0: Consigne el 95% de la DEUDA ACOGIDA Si senalo 1: Consigne como minimo el 10% de la DEUDA 803 O CUOTA INICIAL ACOGIDA. Este monto no debe ser menor a S/. 150)
04
N° DE ORDEN
NUMERO DE CUOTAS (Pago fraccionado)
(Solo si senalo 1 en la MORDAZA 802, 812, 822, 832, 842, respectivamente; consigne el numero de cuotas, el valor debe ser entre 1 y 120)
MONTO DE CUOTAS (Pago fraccionado)
(A la diferencia entre las casillas de DEUDA ACOGIDA y la CUOTA INICIAL, aplicar el factor de la tabla N° 2 del D.S. 1102000-EF. El monto de las cuotas no puede ser menor a S/. 150)
IMPORTE A PAGAR 808 818
PAGOS PREVIOS
IMPORTE A PAGAR
(Debe ser igual al monto de la MORDAZA PAGO AL CONTADO O CUOTA INICIAL menos el monto de la MORDAZA PAGOS PREVIOS)
DATOS DEL DEUDOR TRIBUTARIO O DEL REPRESENTANTE LEGAL
F O R P A G O BANCO CHEQUE Nº D E EFECTIVO
13
MORDAZA DE RECEPCION
828 838
APELLIDOS Y NOMBRES
12
M A
848 13
FIRMA
USO BANCO
REFRENDO
CODIGO DEL BANCO
15
SELLO DEL BANCO
MORDAZA, sabado 28 de octubre de 2000
SELLO DEL BANCO