TEXTO PAGINA: 45
Pág. 181235 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de diciembre de 1999 08de 12DETALLE DEL VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10FECHA DE PAGO 14 DIA MES AÑOBANCO 15. MONTO DEL PAGO 16 NRO 13 DATOS DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGALN° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD DE FRACCOINAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCIONESTADO DEUDATIPO DE ACUERDO 10 11 N° DE RESOLUCION O N° DE ORDEN DE PAGO O N°DE ACTA DE LIQUIDACION O N° DE EXPEDIENTE COACTIVO, N° DE AVISO O RESOLUCION DE COBRANZAESTADO DEUDATIPO DE ACUERDO 10 11 12DETALLE DEL VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10FECHA DE PAGO 14 DIA MES AÑOBANCO 15. PAGO PARCIAL 16. NRO 13 50 Firma y Sello del ESSALUDAPELLIDOS Y NOMBRES FIRMANÚMERO DE ANEXONÚMERO DE SOLICITUD FORMATO 6057 04 RAZÓN SOCIALDISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS ANEXO IV - PAGOS PARCIALES DE DEUDAS POR ACCIDENTES DE TRABAJO FORMATO 606401 RUC DEL EMPLEADOR 02 07 05 TOTAL 303 USUARIOTOTAL 303