Norma Legal Oficial del día 09 de diciembre del año 1999 (09/12/1999)
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TEXTO DE LA PÁGINA 45
MORDAZA, jueves 9 de diciembre de 1999
NORMAS LEGALES
Pag. 181235
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ANEXO IV - PAGOS PARCIALES DE DEUDAS POR ACCIDENTES DE TRABAJO
01
NUMERO DE SOLICITUD FORMATO 6057 04
FORMATO
05
6064
RUC DEL EMPLEADOR
02 NUMERO DE ANEXO
07
RAZON SOCIAL
de
08
DETALLE DEL VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION
N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD DE FRACCOINAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCION 10 ESTADO DEUDA MORDAZA DE ACUERDO
11
12
13
NRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14
DIA
FECHA DE PAGO
MES ANO
15.
BANCO
16
MONTO DEL PAGO
303
TOTAL
DETALLE DEL VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION
10
N° DE RESOLUCION O N° DE ORDEN DE PAGO O N°DE ACTA DE LIQUIDACION O N° DE EXPEDIENTE COACTIVO, N° DE AVISO O RESOLUCION DE COBRANZA
11
ESTADO DEUDA
MORDAZA DE ACUERDO
12
13
NRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14
DIA
FECHA DE PAGO
MES ANO
15.
BANCO
16.
PAGO PARCIAL
303
TOTAL
DATOS DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL
50
APELLIDOS Y NOMBRES
FIRMA
Firma y Sello del ESSALUD
USUARIO