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Pág. 181245 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de diciembre de 1999 NO LLENAR LAS CASILLAS SOMBREADAS FORMATO 2003: INFORMACION REFERENCIAL DE TERRENOS Y/O SERVICIOS INSTRUCCIONES I. INFORMACION 1. Este formato será llenado en caso que el solicitante desee efectuar el pago de la cuota inicial de la deuda, mediante la transferencia de terrenos o prestación de servicios. 2. La información se deberá consignar a máquina o manuscrito con letra tipo imprenta y se presentará en original (para ESSALUD) y copia (para el solicitante). 3. Deberá presentarse junto con el formato 6057 y la documentación correspondiente según instrucciones. 4. Se presentará en Lima y Callao en la Subgerencia de Fraccionamiento, y en Provincias en la Subgerencia de Recaudación y Oficinas Sucursales de las Gerencias Departamentales. II CONTENIDO DATOS DE IDENTIFICACION Casilla 02: Consigne el número de RUC . Casilla 05: Consigne la razón social. RUBRO I . UBICACION Casilla 20: Anotar su código de ubigeo: Código de departamento, provincia y distrito pertenecientes a su domicilio. Casilla 21: Consignar su domicilio. RUBRO II . DATOS REGISTRALES Consignar los datos referentes a la inscripción del terreno en Registros Públicos, tales como: Nro. de Tomo, Nro. de Ficha, Nro. de Partida Electrónica, y Sede de la Oficina Registral. RUBRO III . DATOS DE ADQUISICION a) Modalidad de Adquisición.- Consignar la modalidad mediante la cual se adquirió el mencionado terreno, tales como: Compra Venta, Donación, Afectación en Uso, Adjudicación, Dación en Pago, Otros. Si marca este último, consignar la modalidad utilizada. b) Datos de Adquisición.- consignar el documento de adquisición del terreno tales como: Escritura Pública, Resolución Judicial, Resolución de alcaldía, Resolución Suprema, etc. Asimismo deberá consignar la fecha de adquisición. RUBRO IV . DATOS DE TASACION Consignar la información utilizada referente a la tasación del terreno. a) Area M2 : consignar el valor total del área en m2 , del terreno correspondiente b) Fecha de tasación: consignar la fecha en que se realizó dicha tasación. c) Valor de tasación: consignar el valor de la tasación del terreno, efectuada por el Consejo Nacional de Tasaciones. d) Tasador : consignar el nombre y apellido del personal encargado de la tasación del terreno correspondiente. RUBRO V . REQUISITOS PARA LA ACEPTACION DE LOS TERRENOS Según el Artículo 18º del reglamento identificar los requisitos que se requiere para optar el pago de la cuota inicial con terreno RUBRO VI. PRESTACION DE SERVICIOS a) Consignar el tipo de servicios a ofrecer. b) Consignar el valor del servicio ofrecido. c) Consignar la duración del servicio. DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL Consignar los apellidos y nombres del representante legal y el Nro. de documento de identidad. En caso de haber sido delegado para el cumplimiento de esta función consignar los datos del acto administrativo que autoriza la delegación.