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Pág. 181237 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de diciembre de 1999 DETALLE DEL VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10FECHA DE PAGO 14 DIA MES AÑOBANCO 15. MONTO DEL PAGO 16 NRO 13 DATOS DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGALN° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD O RESOLUCION DE FRACCIONAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCIONESTADO DEUDATIPO DE ACUERDO 10 11 12 N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD O RESOLUCION DE FRACCIONAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCIONESTADO DEUDATIPO DE ACUERDO 10 11 12DETALLE DEL VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10FECHA DE PAGO 14 DIA MES AÑOBANCO 15 MONTO DEL PAGO 16 NRO 13 50 Firma y Sello del ESSALUDAPELLIDOS Y NOMBRES FIRMANÚMERO DE ANEXO 08deNÚMERO DE SOLICITUD FORMATO 6057 04 RAZÓN SOCIALDISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS ANEXO VI - PAGOS PARCIALES POR DEUDAS POR REEMBOLSO POR PRESTACIONES ASISTENCIALES FORMATO 606501 RUC DEL EMPLEADOR 02 07 05 TOTAL 403 TOTAL 403 ESSALUD