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Pág. 181236 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de diciembre de 1999 FORMATO 6064 : ANEXO V – DETALLE DE PAGOS PARCIALES POR CONCEPTO DE ACCIDENTES DE TRABAJO GENERALES 1. El presente formulario se utilizará para detallar los pagos parciales efectuados por deudas por concepto de accidentes de trabajo. 2. Este formulario se deberá presentar en original (para ESSALUD) y copia (para el solicitante). 3. La información se deberá consignar a máquina o manuscrito con letra tipo imprenta. 4. Se presentará, junto con el formulario 6057 y 6059, y la documentación correspondiente según instrucciones, en Lima y Callao en la Subgerencia de Fraccionamiento; y en provincias en la Subgerencia de Recaudación y Oficinas Sucursales de las Gerencias Departamentales. 5. Se utilizará tantos formatos 6064 como sea necesario para consignar el detalle de los pagos parciales efectuados por cada valor o período de contribución adeudado, por concepto de salud. 6. Los montos de los pagos deberán expresarse sin decimales, redondeándose al entero superior. ESPECIFICAS Casilla 02 : Consigne el número de RUC. Casilla 05 : Consignar la razón social. Casillas 07 y 08 :Sirve para numerar la cantidad de anexos utilizados Ejemplo: Si utilizó cinco (5) anexos, se indicará para el primer anexo: ANEXO Nº 07 1 de 08 5 DETALLE DE LA DEUDA POR VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION Consignar por cada valor la siguiente información: Casilla 10: Consignar el Número de la Resolución de Determinación, Número de Orden de Pago o Número de Acta de Liquidación o Número de Expediente Coactivo, Número de Aviso o Resolución de Cobranza, Solicitud o Resolución de Fraccionamiento o Período de Contribución (caso de deudas autoliquidadas) por la cual se ha efectuado pagos parciales. Casilla 11: Estado de la Deuda Necesariamente deberá consignar el estado de la deuda por la que solicita fraccionamiento y por la cual realizó pagos parciales, de acuerdo a lo siguiente: A = Autoliquidada F = Fiscalizada CC = Cobranza Coactiva PC = Facilidad de Pago Perdida. P = Fraccionamiento Casilla 12: Tipo de Acuerdo Deberá señalarse el tipo de acuerdo respectivo, para los casos en que la deuda se encuentre en una facilidad de pago de la cual se ha desistido, o si proviene de la pérdida de una facilidad de pago. Casilla 14: Fecha de Pago Anotar en números, el día, mes y el año en que se realizó el pago. Casilla 15: Banco Consignar el Banco en donde realizó el Pago Parcial. Columna 16: Monto del Pago Detallar los pagos parciales efectuados por cada valor o período de deuda. Redondear los montos al entero inmediato superior. Asimismo deberá detallar los pagos efectuados por concepto de la deuda incluida en la facilidad de pago, de la cual se ha desistido. Casilla 303: Total Consignar el total de pagos efectuados que corresponda al valor o período de contribución indicado en la casilla 10 de este formato. Asimismo consignar el total de los pagos efectuados por concepto de la deuda incluida en la facilidad de pago, de la cual se ha desistido. Redondear los montos al entero inmediato superior.