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Pág. 181219 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de diciembre de 1999 DECLARO QUE LA PRESENTE SOLICITUD EXPRESA LA VERDAD Y DE SER FALSO, ME SOMETO A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGARSOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN ESPECIAL DE FRACIONAMIENTO DE DEUDAS DE MUNICIPALIDADES Y EMPRESAS MUNICIPALES CON ESSALUD - Ley N° 27100 FORMATO 605701 RUC DEL EMPLEADOR 02NÚMERO DE SOLICITUD 04DISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS RAZON SOCIAL DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DPTO. PROV. DIST.05 ESSALUDRUBRO I. DEUDA POR LA QUE SOLICITA FRACCIONAMIENTO Y ACREENCIAS Marcar con un aspa("X") una o mas de las siguientes casillas y consigne los montos en los recuadros de la derecha CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS TOTAL DEUDA (Consignar la suma de las casillas Nº 100,101 y 102 de este formato) ACREENCIAS (No aplicable para en caso de empresas municipales) TOTAL DE DEUDA ACTUALIZADA POR CONCEPTO DE TRIBUTOS MUNICIPALES SALDO DE LA DEUDA103100 101DEUDA DEL REGIMEN DE SALUD :D.L. 22482 Y LEY 26790 (Consignar el monto de la casilla 210 del último formato F6058) DEUDA POR CONCEPTO DE REEMBOLSO POR PRESTACIONES ASISTENCIALES (Consignar el monto de la casilla 410 del último formato F6060) DEUDA DE ACCIDENTES DE TRABAJO : D.L. 18846 (Consignar el monto de la casilla 310 del último formato F6059) 104 105102 RUBRO II DATOS DE INGRESOS Y FONCOMUN a) Ingresos totales anuales percibidos en 1998 c) FONCOMUN percibido en enero 1999 (Adjuntar nota de abono)b) FONCOMUN percibido en año 1998 (Adjuntar notas de abono)106 107 108 RUBRO III. FORMA DE PAGO Y VALOR DE LA CUOTA INICIAL Marcar con un aspa ("X") en el recuadro correspondiente y consignar la información solicitada. a) CUOTAS : b) CUOTA INICIAL (Solo para municipalidades) :: Número de cuotas : Meses de aplazamiento : c) VALOR DE LA CUOTA MENSUAL :VALOR DE LA CUOTA INICIAL :Prestacion de servicios EfectivoTransferencia de terreno 109 110 RUBRO IV. DEUDA ONP (INFORMACION REFERENCIAL) Llenar este rubro en caso de tener deudas con la ONP N° de Cuotas de Fraccionamiento N° de Meses de AplazamientoMonto de la Deuda Deducido Acreencias 113 Valor Cuota Mensual 114111 112 RUBRO V. DOCUMENTACION A ADJUNTAR Consignar el número total de folios correspondiente a la documentación que se adjunta de acuerdo a las instrucciones 24 DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES: Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA Y/O SELLO SELLO Y FECHA50 FECHA Y SELLO ESSALUD