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Pág. 181223 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de diciembre de 1999 de08 SUBTOTAL DEUDA200 TOTAL PAGOS PARCIALES201 SALDO DE DEUDA202 13DETALLE DE DEUDAS POR VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD O RESOLUCION DE FRACCIONAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCIONESTADO DE LA DEUDATIPO DE FRACCIONAMIENTO 10 11 12 PERIODO DE DEUDA14 MES AÑONRO 13 1 2 3 4 5 6 7 8DEUDA INSOLUTA 15 DEUDA ACTUALIZADA 16 DETALLE DE DEUDAS POR VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD O RESOLUCION DE FRACCIONAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCIONESTADO DE LA DEUDATIPO DE FRACCIONAMIENTO 10 11 12 PERIODO DE DEUDA14 MES AÑONRO 1 2 3 4 5 6 7 8DEUDA INSOLUTA 15 DEUDA ACTUALIZADA 16 SUBTOTAL DEUDA200 TOTAL PAGOS PARCIALES201 SALDO DE DEUDA202FORMATO NÚMERO DE ANEXONÚMERO DE SOLICITUD FORMATO 6057 04 RAZÓN SOCIALDISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS ANEXO I - DEUDAS POR APORTACIONES AL REGIMEN DE SALUD (LEYES N°22482 Y 26790) 605801 RUC DEL EMPLEADOR 02 07 05 DATOS DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL 50 Firma y Sello del ESSALUDAPELLIDOS Y NOMBRES FIRMATOTAL DEUDA SALUD Llenar únicamente si se trata del último anexo a utilizar. Consignar la suma de todas las casillas 202210 USUARIO