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Pág. 169917 NORMAS LEGALES Lima, lunes 15 de febrero de 1999 U S U A R I O VERIFIQUE SU NÚMERO DE CUENTA CORRIENTE (EMPLEADOR) SU MES DE APORTACIÓN O PERÍODO DE PAGO AL QUE CORRESPONDA LA DEUDA. NO OLVIDE PRESENTAR LOS CERTIFICADOS DE PAGO SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS. LA INFORMACION ESCRITA A MÁQUINA O MANUSCRITO CON LETRA IMPRENTA. UTILICE EL FORMATO QUE CORRESPONDA AL PAGO QUE DESEE EFECTUAR. PAGUE SOLO EN LA RED DE BANCOS AUTORIZADOS.MES DE APORTACIÓN 05FOLIO (USO BANCO) 03 LA PRESENTE DECLARACIÓN EXPRESA LA VERDAD, SUJETA A VERIFICACIÓN POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGARDISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS - CONSIGNAR CANTIDADES SIN CÉNTIMOS E S S A U DDECLARACIÓN JURADA - PAGO DE APORTES RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRESFORMATO 20701 NÚMERO DE ORDEN 04CUENTA CORRIENTE DEL EMPLEADOR02 RUBRO III. DETALLE DE LOS APORTES A PAGAR (consignar cantidades sin céntimos) CONCEPTOS PENSIONES SALUD APORTACIÓN 100 600 CRÉDITO 180 INTERÉS MORATORIO 101 601 RECARGOS ANTERIORES 102 602 CUOTA IPSS -VIDA 390690 TOTAL A PAGAR 190RUBRO II. INFORMACIÓN DECLARATIVA (consignar la suma de las remuneraciones afectas a cada régimen) RUBRO IV. DATOS DEL CRÉDITO EPSSUB TOTAL 185RUBRO I. INFORMACIÓN REMUNERACION/INGRESO ASEGURABLE ONP - PENSIONESREMUNERACION/INGRESO ASEGURABLE EPS - SALUDREMUNERACION/INGRESO ASEGURABLE ESSALUD - SALUD 9%160 181 Nº DE FACTURA 183IMPORTE EPSTOTAL DEUDA 104 604680REMUNERACION/INGRESO ASEGURABLE ESSALUD - SALUD 4%170 161 FIRMAAPELLIDOS Y NOMBRES50DATOS DEL APORTANTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA Y SELLO DEL BANCO900 302 CÓDIGO DE UBICACIÓN GEOGRÁFICACANTIDAD DE TRABAJADORES CON IPSS-VIDACANTIDAD DE TRABAJADORES EN EPS301 182FECHA FACTURA( )ESSALUD