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Pág. 169908 NORMAS LEGALES Lima, lunes 15 de febrero de 1999 DISTRIBUCION GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS CERTIFICADO DE PAGO REGULAR - AGRARIO 03FOLIO (USO BANCO) 02 04NUMERO DE ORDEN RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES 05 MES DE APORTACION MES RUBRO I. INFORMACION PARA SER LLENADO POR EL EMPLEADOR CANTIDAD DE TRABAJADORES 301 CON IPSS-VIDA PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE TIPO DE ASEGURADO 901 INGRESO 902 903 ASEGURABLE RUBRO II. DETALLE DE LA APORTACION A PAGAR CONCEPTOS SALUD AGRARIO PENSIONES APORTACION 700 600 INTERES MORATORIO 701 601 TOTAL A PAGAR 790 690 CUOTA IPSS-VIDA 390 LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD DATOS DEL APORTANTE 50 APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA Y SELLO DEL BANCO REFRENDOPENSIONES (INGRESO MENSUAL) SALUD (REMUNERACIÓN MÍNIMA VITAL)01CUENTA CORRIENTE FORMATO F 105 CODIGO DE UBICACIÓN GEOGRAFICA900 E S S A L U DESSALUDFOLIO (USO BANCO) NUMERO DE ORDEN MES DE APORTACION AÑO 03 FOLIO (USO BANCO) CERTIFICADO DE PAGO REGULAR - AGRARIO 02 04NUMERO DE ORDEN 50 TOTAL A PAGAR SALUD AGRARIO 790 PENSIONES 690 IPSSVIDA 390 FECHA Y SELLO DEL BANCOB A N C O01FORMATO F 105CUENTA CORRIENTE ESSALUD FOLIO (USO BANCO) NUMERO DE ORDEN