Norma Legal Oficial del día 15 de febrero del año 1999 (15/02/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 16

Pag. 169908

NORMAS LEGALES

MORDAZA, lunes 15 de febrero de 1999

DISTRIBUCION GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS

CERTIFICADO DE PAGO REGULAR - AGRARIO

03

FOLIO (USO BANCO)

ESSALUD
CUENTA CORRIENTE 01

02

04

NUMERO DE ORDEN

FORMATO

RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES

05

MES DE APORTACION MES ANO

F 105
RUBRO I. INFORMACION
PARA SER LLENADO POR EL EMPLEADOR 900
CODIGO DE UBICACION GEOGRAFICA CANTIDAD DE TRABAJADORES CON IPSS-VIDA

301

PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
MORDAZA DE ASEGURADO 901

INGRESO ASEGURABLE

902

SALUD (REMUNERACION MINIMA VITAL)

903

PENSIONES (INGRESO MENSUAL)

E S S A L U D

RUBRO II. DETALLE DE LA APORTACION A PAGAR CONCEPTOS
APORTACION INTERES MORATORIO 700 701 790 390

SALUD AGRARIO
600 601 690

PENSIONES

TOTAL A PAGAR CUOTA IPSS-VIDA

LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD
DATOS DEL APORTANTE 50

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA REFRENDO

FECHA Y SELLO DEL BANCO

03

FOLIO (USO BANCO) FOLIO (USO BANCO)

ESSALUD
01

CERTIFICADO DE PAGO REGULAR - AGRARIO
CUENTA CORRIENTE 02 04
NUMERO DE ORDEN

FORMATO

B A N C O

F 105
SALUD AGRARIO PENSIONES IPSSVIDA 790 690 390

50 TOTAL A PAGAR

FECHA Y SELLO DEL BANCO