Norma Legal Oficial del día 15 de febrero del año 1999 (15/02/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 19

MORDAZA, lunes 15 de febrero de 1999

NORMAS LEGALES

Pag. 169911

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ESSALUD
01

DECLARACION JURADA - PAGO DE APORTES
Nº DE RUC / SECUENCIAL SUC. MORDAZA PLANILLA IDENT. Nº OBRA

FOLIO (USO BANCO)

03 NUMERO DE ORDEN 04
MES DE APORTACION MES ANO

FORMATO

107

CUENTA CORRIENTE 02 DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES

05

RUBRO I. INFORMACION
CODIGO DE UBICACION GEOGRAFICA

900

CANTIDAD DE TRABAJADORES CON IPSS-VIDA

301

CANTIDAD DE TRABAJADORES EN EPS

302

RUBRO II. INFORMACION DECLARATIVA (consignar la suma de las remuneraciones afectas a cada regimen)
REMUNERACION/INGRESO 160 ASEGURABLE ESSALUD - SALUD 9% REMUNERACION/INGRESO 161 ASEGURABLE ESSALUD - SALUD 4% REMUNERACION/INGRESO ASEGURABLE EPS - SALUD REMUNERACION/INGRESO ASEGURABLE ONP - PENSIONES

170 680

RUBRO III. DETALLE DE LOS APORTES A PAGAR (consignar cantidades sin centimos)
CONCEPTOS APORTACION SALUD PENSIONES

100 180 185 101 102 104 190 390

600

CREDITO

(

)
601 602 604 690

SUB TOTAL

INTERES MORATORIO

RECARGOS ANTERIORES

TOTAL DEUDA

E S S A L U D

TOTAL A PAGAR CUOTA IPSS -VIDA

RUBRO IV. DATOS DEL CREDITO EPS
Nº DE FACTURA

181

-

FECHA FACTURA

DIA

MES

ANO

182

IMPORTE EPS

183

LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD, SUJETA A VERIFICACION POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGAR

DATOS DEL APORTANTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL

50

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA
REFRENDO

FECHA Y SELLO DEL BANCO

ESSALUD
01

Nº DE RUC / SECUENCIAL

FORMATO

CUENTA CORRIENTE DEL EMPLEADOR

SUC. PLANILLA IDENT. MORDAZA Nº OBRA

FOLIO (USO BANCO)

NUMERO DE ORDEN

02 03 04

107
50

TOTAL A PAGAR

B A N C O

SALUD

190 390 690

CUOTA IPSS MORDAZA

PENSIONES

FECHA Y SELLO DEL BANCO