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Pág. 169911 NORMAS LEGALES Lima, lunes 15 de febrero de 1999 MES DE APORTACIÓN 05MES AÑOFOLIO (USO BANCO) 03 LA PRESENTE DECLARACIÓN EXPRESA LA VERDAD, SUJETA A VERIFICACIÓN POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGARDISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS - CONSIGNAR CANTIDADES SIN CÉNTIMOS E S S A L U D B A N C O50 FECHA Y SELLO DEL BANCOSALUD PENSIONESCUENTA CORRIENTE DEL EMPLEADORNº DE RUC / SECUENCIALSUC. TIPOPLANILLAIDENT. Nº OBRA 02NÚMERO DE ORDEN 04DECLARACIÓN JURADA - PAGO DE APORTES RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRESFORMATO 10701 FORMATO 10701FOLIO (USO BANCO) 03 TOTAL A PAGARNÚMERO DE ORDEN 04CUENTA CORRIENTE DEL EMPLEADORNº DE RUC / SECUENCIALSUC. TIPOPLANILLAIDENT. Nº OBRA 02 RUBRO III. DETALLE DE LOS APORTES A PAGAR (consignar cantidades sin céntimos) CONCEPTOS PENSIONES SALUD APORTACIÓN 100 600 CRÉDITO 180( ) INTERÉS MORATORIO 101 601 RECARGOS ANTERIORES 102 602 CUOTA IPSS -VIDA 390690 TOTAL A PAGAR 190RUBRO II. INFORMACIÓN DECLARATIVA (consignar la suma de las remuneraciones afectas a cada régimen) RUBRO IV. DATOS DEL CRÉDITO EPSSUB TOTAL 185RUBRO I. INFORMACIÓN REMUNERACION/INGRESO ASEGURABLE ONP - PENSIONESREMUNERACION/INGRESO ASEGURABLE EPS - SALUDREMUNERACION/INGRESO ASEGURABLE ESSALUD - SALUD 9%160 -181 Nº DE FACTURA 183IMPORTE EPSTOTAL DEUDA 104 604680REMUNERACION/INGRESO ASEGURABLE ESSALUD - SALUD 4% 190 390 690170 161 FIRMAAPELLIDOS Y NOMBRES50DATOS DEL APORTANTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA Y SELLO DEL BANCO CUOTA IPSS VIDAREFRENDO900 302CÓDIGO DE UBICACIÓN GEOGRÁFICACANTIDAD DE TRABAJADORES CON IPSS-VIDACANTIDAD DE TRABAJADORES EN EPS301 182FECHA FACTURAMES AÑO DÍAESSALUD ESSALUD