Norma Legal Oficial del día 15 de febrero del año 1999 (15/02/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 22

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, lunes 15 de febrero de 1999

DISTRIBUCION GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS - CONSIGNAR CANTIDADES SIN CENTIMOS FOLIO (USO BANCO)

ESSALUD
01

CERTIFICADO DE PAGOS VARIOS

03 NUMERO DE ORDEN

FORMATO

110

CUENTA CORRIENTE 02

04
MES DE APORTACION MES ANO

RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES

05

RUBRO I. INFORMACION
CODIGO DE UBICACION GEOGRAFICA

900

CONCEPTO DE PAGO

904

FISCALIZACION - LIQUIDACION POR PRESTACIONES ASISTENCIALES - COBRANZA COACTIVA RESOLUCION / ACTA / ORDEN DE PAGO Nº FECHA PERIODO EXPEDIENTE COACTIVO Nº

DECLARATORIA DE FABRICA EXPEDIENTE Nº

905 906

909

CONVENIOS - FACILIDADES DE PAGO

907 908
CONVENIO / SOLICITUD/ RESOLUCION Nº FECHA CUOTA A CANCELAR Nº

910 911 912

RUBRO II. DETALLE DE LOS APORTES A PAGAR (consignar cantidades sin centimos)
CONCEPTOS
APORTACION/LIQUIDACION/CUOTA INTERES MORATORIO RECARGOS ANTERIORES TOTAL A PAGAR

SALUD

PENSIONES

ACCIDENTES DE TRABAJO (D. L. 18846)

SEGURO AGRARIO

100 101 102 190

600 601 602 690

200 201 202 290

800 801

E S S A L U D

890

LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD, SUJETA A VERIFICACION POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGAR

DATOS DEL APORTANTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL

50

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA
REFRENDO

FECHA Y SELLO DEL BANCO

ESSALUD
01

FOLIO (USO BANCO)

NUMERO DE ORDEN

CUENTA CORRIENTE FORMATO

02 03 04

110
50

TOTAL A PAGAR

B A N C O

SALUD

190 690 290 890
FECHA Y SELLO DEL BANCO

PENSIONES ACCIDENTES DE TRABAJO SEGURO AGRARIO