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Pág. 169914 NORMAS LEGALES Lima, lunes 15 de febrero de 1999 SEGURO AGRARIOMES DE APORTACIÓN 05MES AÑOFOLIO (USO BANCO) 03 LA PRESENTE DECLARACIÓN EXPRESA LA VERDAD, SUJETA A VERIFICACIÓN POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGARDISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS - CONSIGNAR CANTIDADES SIN CÉNTIMOS E S S A L U D B A N C O50 FECHA Y SELLO DEL BANCOSALUD ACCIDENTES DE TRABAJOCUENTA CORRIENTE 02NÚMERO DE ORDEN 04FIRMAAPELLIDOS Y NOMBRES50DATOS DEL APORTANTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA Y SELLO DEL BANCOCERTIFICADO DE PAGOS VARIOS RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRESFORMATO 11001 FORMATO 11001FOLIO (USO BANCO) 03 TOTAL A PAGARNÚMERO DE ORDEN 04CUENTA CORRIENTE 02 RUBRO II. DETALLE DE LOS APORTES A PAGAR (consignar cantidades sin céntimos)RUBRO I. INFORMACIÓN ACCIDENTES DE TRABAJO (D. L. 18846)CONCEPTOS PENSIONES SALUD APORTACIÓN/LIQUIDACION/CUOTA 100 600 INTERÉS MORATORIO 101 601 RECARGOS ANTERIORES 102 602800 801200 201 202 TOTAL A PAGAR 190 690 890 290CONVENIO / SOLICITUD/ RESOLUCIÓN Nº910 FECHA 911 CUOTA A CANCELAR Nº 912CONVENIOS - FACILIDADES DE PAGOEXPEDIENTE Nº 909DECLARATORIA DE FÁBRICA SEGURO AGRARIOPENSIONES 290190 890690CÓDIGO DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA 900 904 CONCEPTO DE PAGO REFRENDORESOLUCIÓN / ACTA / ORDEN DE PAGO Nº905 FECHA 906 PERIODO 907 EXPEDIENTE COACTIVO Nº 908 FISCALIZACIÓN - LIQUIDACION POR PRESTACIONES ASISTENCIALES - COBRANZA COACTIVA ESSALUDESSALUD