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Pág. 169915 NORMAS LEGALES Lima, lunes 15 de febrero de 1999 SEGURO AGRARIOMES DE APORTACIÓN 05MES AÑOFOLIO (USO BANCO) 03 LA PRESENTE DECLARACIÓN EXPRESA LA VERDAD, SUJETA A VERIFICACIÓN POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGARDISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS - CONSIGNAR CANTIDADES SIN CÉNTIMOS FIRMAAPELLIDOS Y NOMBRES50DATOS DEL APORTANTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA Y SELLO DEL BANCOCERTIFICADO DE PAGOS VARIOS RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRESFORMATO 11001 NÚMERO DE ORDEN 04CUENTA CORRIENTE 02 RUBRO II. DETALLE DE LOS APORTES A PAGAR (consignar cantidades sin céntimos)RUBRO I. INFORMACIÓN ACCIDENTES DE TRABAJO (D. L. 18846)CONCEPTOS PENSIONES SALUD APORTACIÓN/LIQUIDACION/CUOTA 100 600 INTERÉS MORATORIO 101 601 RECARGOS ANTERIORES 102 602800 801200 201 202 TOTAL A PAGAR 190 690 890 290CONVENIO / SOLICITUD/ RESOLUCIÓN Nº910 FECHA 911 CUOTA A CANCELAR Nº 912CONVENIOS - FACILIDADES DE PAGOEXPEDIENTE Nº 909DECLARATORIA DE FÁBRICACÓDIGO DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA 900 904 CONCEPTO DE PAGO RESOLUCIÓN / ACTA / ORDEN DE PAGO Nº905 FECHA 906 PERIODO 907 EXPEDIENTE COACTIVO Nº 908 FISCALIZACIÓN - LIQUIDACION POR PRESTACIONES ASISTENCIALES - COBRANZA COACTIVAESSALUD U S U A R I O CONSIGNE CORRECTAMENTE: - SU NÚMERO DE CUENTA CORRIENTE (EMPLEADOR) O NUMERO AUTOGENERADO (ASEGURADO) - SU MES DE APORTACIÓN O PERÍODO DE PAGO AL QUE CORRESPONDA LA DEUDA. - EL CÓDIGO DE CONCEPTO DE PAGO. NO OLVIDE PRESENTAR: - LOS CERTIFICADOS DE PAGO SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS. - LA INFORMACION ESCRITA A MÁQUINA O MANUSCRITO CON LETRA IMPRENTA. UTILICE EL FORMATO QUE CORRESPONDA AL PAGO QUE DESEE EFECTUAR. PAGUE SÓLO EN LA RED DE BANCOS AUTORIZADOS.