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Pág. 169913 NORMAS LEGALES Lima, lunes 15 de febrero de 1999 LLENAR CON LETRA IMPRENTA O A MÁQUINA FORMATO 107 DECLARACIÓN JURADA - PAGO DE APORTES Formato a ser utilizado por los EMPLEADORES EN GENERAL , CONSTRUCCION CIVIL Y SERVIDORES DEL HOGAR para declarar mensualmente y de manera obligatoria los montos correspondientes a la determinación de aportes de los trabajado- res al ESSALUD. Se presenta con la Declaración Jurada de Trabajadores hasta la fecha de vencimiento del pago de las aportaciones en el Banco donde realice el pago. En caso de pagar después de la fecha de vencimiento, se aplicarán intereses moratorios EN EL ENCABEZADO Casilla 02 Cuenta corriente del empleador: consigne el código de identificación proporcionado al momento de su inscripción ante el ESSALUD. No deje espacios en blanco . Casilla 05 Mes de aportación: indique el mes y año al que corresponde la declaración. RUBRO I. INFORMACIÓN Casilla 900 Código de ubicación geográfica: Consigne el código de ubicación geográfica correspondiente al domici- lio del empleador. Casilla 301 Trabajadores en IPSS – VIDA: Consigne la cantidad de trabajadores inscritos en IPSS - VIDA. Casilla 302 Trabajadores en EPS: Consigne la cantidad de trabajadores afiliados a la EPS RUBRO II. INFORMACIÓN DECLARATIVA Casilla 160 Remuneración/Ingreso asegurable ESSALUD – Salud 9%: Suma de las remuneraciones de los trabaja- dores que se encuentran afiliados íntegramente al Plan de Salud del ESSALUD. Casilla 161 Remuneración/Ingreso asegurable ESSALUD - Salud 4%: Suma de las remuneraciones de los jubilados o pensionistas o cesantes asegurados que se encuentren afiliados íntegramente al plan de Salud del ESSALUD y que figuren bajo el mismo código del empleador. Casilla 170 Remuneración/Ingreso asegurable EPS - Salud: Suma de las remuneraciones de los trabajadores que se encuentran afiliados a un Plan de Salud con una EPS. Casilla 680 Remuneración/Ingreso asegurable ONP - Pensiones: Suma de las remuneraciones de los trabajadores que se encuentran en el Sistema Nacional de Pensiones. RUBRO III. DETALLE DE LOS APORTES Y RETRIBUCIONES A PAGAR Casilla 100 Aportación correspondiente a la tarifa o tasa vigente de la suma de los montos consignados en las casillas 160 y 170 y la tarifa o tasa vigente del monto consignado en la casilla 161. Casilla 600 Aportación correspondiente a la tarifa o tasa vigente del monto consignado en la casilla 680. Casilla 180 Monto correspondiente al crédito por prestación de servicios de salud. En el caso de tener Servicio Propio de Salud (SPS): consignar el monto del gasto en que se ha incurrido durante el mes por el que se presenta la Declaración Jurada de Trabajadores quedando facultada la Entidad Empleadora para efectuar compensaciones entre los importes gastados mensualmente dentro del ejercicio económico. Si la suma efectivamente destinada para la cobertura de salud durante el ejercicio fiscal es inferior al crédito aplicado, la Entidad Empleadora deberá realizar la autoliquidación del saldo por pagar al ESSALUD y pagarlo a la presentación de los estados financieros auditados. En el caso de contratar servicios de una Entidad Prestadora de Salud (EPS): consignar el monto de la factura por los servicios de salud prestados durante el mes por el que se presenta la Declaración Jurada de Trabajadores sin exceder el 25% de las aportaciones o el 10% de la UIT multiplicado por la cantidad de trabajadores que gocen del servicio de la EPS (el que resulte menor). Casilla 185 Subtotal: resultado de restar el monto consignado en la casilla 180 del monto consignado en la casilla 100. En caso no tenga contrato con alguna EPS, traslade el monto de la casilla 180. Casillas 101 y 601 Interés moratorio: intereses correspondientes a la mora por haber presentado extemporáneamente la DJT calculado en base a la Tasa de Interés Moratorio vigente, aplicada sobre el Sub total - Salud (casilla 185) y sobre la aportación correspondiente a Pensiones y Trabajo de Riesgo (casillas 600, 200 y 800). Casillas 102 y 602 Recargos anteriores: monto correspondiente a los recargos por obligaciones pendientes anteriores a abril de 1997, calculadas según Tabla de Recargos Anteriores, aprobada mediante Resolución Nº 054-GCRM- IPSS-97, publicada en el Diario Oficial El Peruano con fecha 21 de abril de 1997. Casillas 104 y 604 Total deuda: suma de los montos consignados en el Subtotal, Interés moratorio y Recargos anteriores. Casillas 190 y 690 Total a pagar: monto cuyo pago se realizará en el momento de la presentación de la DJT. Puede ser el monto total o parcial de la deuda. Casilla 390 Cuota IPSS - VIDA: número de trabajadores acogidos multiplicado por la tarifa o tasa vigente correspon- diente al seguro IPSS - Vida. RUBRO IV. DATOS DEL CRÉDITO EPS Casilla 181 Nº de factura: consigne en los 3 primeros espacios el número de serie de la factura y luego del guión el número de la factura correspondiente a los servicios brindados por la EPS. Casilla 182 Fecha de factura: indique la fecha de emisión de la factura. Casilla 183 Importe EPS: indicar el monto por el cual se emitió la factura en el caso de haber contratado los servicios de una EPS, sin incluir el monto por concepto de Impuesto General a las Ventas (IGV). DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APORTANTE: INDIQUE SUS APELLIDOS (PATERNO Y MATERNO) Y NOMBRES, Y FIRME. EN LA PARTE DESGLOSABLE (COPIA PARA EL BANCO) DEBERÁ COPIAR LOS DATOS DE LOS CAMPOS 02, 190, 690 y 390 CONSIGNADOS EN LA PARTE SUPERIOR DEL FORMATO (COPIA PARA EL ESSALUD) El ORIGINAL DEL PRESENTE FORMATO QUEDA PARA EL ESSALUD Y LA COPIA PARA EL EMPLEADOR.