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Pág. 170196 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 24 de febrero de 1999(DICAPI 1001-DIRCONTROL) AUTORIZACION DE ZARPE TRIMESTRAL PARA NAVES PESQUERAS QUE REALIZAN FAENAS DE PESCA Nº __________________ CAPITANIA DE PUERTO DE: 1.-NOMBRE DE LA NAVE__________________________________________________________________________________________________ 2.-Nº DE MATRICULA____________________________________________ 3.- T.R.B.______________________________________________ 4.-COLOR: A) CASCO____________________________________________ B) SUPERESTRUCTURA_________________________________ 5.-PROPIETARIO_________________________________________________________________________________________________________ 6.-DOMICILIO FISCAL_____________________________________________________________________________________________________ 7.-REPRESENTANTE_____________________________________________________________________________________________________ 8.-DOMICILIO FISCAL_____________________________________________________________________________________________________ 9.-TELEFONO__________________________________________________10.- TELEX______________________________________________ 11.- FAX________________________________________________________ CERTIFICADOS: 12.-CERTIFICADOS FECHA VENCIMIENTO - CERTIFICADO DE MATRICULA - CERTIFICADO DE ARQUEO - CERTIFICADO DE LINEA MAXIMA CARGA - CERTIFICADO DE COMPENSACION DE COMPAS - CERTIFICADO DE RADIOBALIZA - CERTIFICADO DE SEGURIDAD - CERTIFICADO DE HIDROCARBUROS - CERTIFICADO DE AGUA SUCIAS DECLARACION JURADA DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL EQUIPAMIENTO DE SEGURIDAD Y LAS CONDICIONES DE NAVEGABILIDAD DE MI EMBARCACION ESTAN EN OPTIMO ESTADO EN CONCORDANCIA CON LOS CERTIFICADOS ARRIBA INDICADOS. 13.-NOMBRE DEL CAPITAN O PATRON:________________14.-AUTORIZADOS POR: ________________________________________________ ___________________________________________________ 15.-FIRMA:__________________________________________16.-FIRMA: ________________________________________________ ___________________________________________________ 17.-FECHA:_________________________________________18.-VALIDO HASTA:____________________________________ NOTA:ESTA AUTORIZACION DEBE GESTIONARSE EN LA CAPITANIA DE PUERTO Y CONSERVARSE A BORDO EN NAVEGACION.(DICAPI 1002-DIRCONTROL) DECLARACION DIARIA DE ZARPE PARA NAVES PESQUERAS Nº __________________ CAPITANIA DE PUERTO DE:.................................................................. 1.-NOMBRE DE LA NAVE________________________________________________________________________________________________ 2.-N DE MATRICULA_____________________________________________ 3.- T.R.B.____________________________________________ 4.-ZONA DE PESCA____________________________________________________________________________________________________ 5.-TIEMPO DE OPERACION______________________________________ 6.- DIA HORA ZARPE_________________________________ 6.-DIA HORA ESTIMADA DE ARRIBO_____________________________________________________________________________________ 7.-REPRESENTANTE___________________________________________________________________________________________________ 8.-DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LAS CONDICIONES EN QUE ZARPA LA NAVE INCLUYENDO SU TRIPULACION SON LAS MISMAS QUE FIGURAN EN LA AUTORIZACION DE ZARPE TRIMESTRAL PARA NAVES PESQUERAS Nº _____________________ VIGENTE HASTA ______________________________ 9.-ROL DE TRIPULACION AL ZARPE: NOMBRE MATRICULA CARGO A BORDO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 10.-EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICAR A: A) NOMBRE_________________________________________________________________________________________________________ B) DIRECCION_______________________________________________________________________________________________________ C) TELEFONO_______________________________________D) FAX_________________________________________________ 11.-NOMBRE DEL PATRON:______________________________12.- LUGAR_____________________________________________ ____________________________________________________13.- FECHA_____________________________________________ ____________________________________________________ FIRMA