TEXTO PAGINA: 18
Pág. 173026 NORMAS LEGALES Lima, martes 11 de mayo de 1999 FECHA DE PRESENTACIONMES AÑO DIA FORMATO 1054DISTRIBUCION GRATUITA - LLENAR SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO 0201DECLARACIÓN JURADA BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE SALUD AGRARIO - D.Leg. Nº885 Declaro bajo juramento que desarrollo principalmente actividades de cultivo y/o crianza a excepción de la agroindustria, industria forestal, avicultura, de acuerdo a las precisiones que establece el DS Nº008-99-AG y, por lo tanto, soy beneficiario del Seguro de Salud Agrario D.Leg. Nº885. Declaro que mis ventas anuales son menores a las 50 unidades impositivas tributarias. De resultar falsas estas afirmaciones me someto a las sanciones a que hubiere lugar. FIRMA Y SELLO DEL ESSALUD FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL/ TRABAJADOR AGRARIO INDEPENDIENTEI. DATOS DEL EMPLEADOR AGRARIO / TRABAJADOR AGRARIO INDEPENDIENTE INT. / LOTE Nº / MANZANA NOMBRE DE VIA DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITODIRECCIONCUENTA CORRIENTE/CÓDIGO AUTOGENERADO03 RAZÓN SOCIAL/APELLIDOS Y NOMBRES RUC (TRABAJADOR AGRARIO)04 ESSALUD05FECHA DE PRESENTACIONMES AÑO DIA FORMATO 1054DISTRIBUCION GRATUITA - LLENAR SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO 0201DECLARACIÓN JURADA BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE SALUD AGRARIO - D.Leg. Nº885 Declaro bajo juramento que desarrollo principalmente actividades de cultivo y/o crianza a excepción de la agroindustria, industria forestal, avicultura, de acuerdo a las precisiones que establece el DS Nº008-99-AG y, por lo tanto, soy beneficiario del Seguro de Salud Agrario D.Leg. Nº885. Declaro que mis ventas anuales son menores a las 50 unidades impositivas tributarias. De resultar falsas estas afirmaciones me someto a las sanciones a que hubiere lugar. FIRMA Y SELLO DEL ESSALUD FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL/ TRABAJADOR AGRARIO INDEPENDIENTEI. DATOS DEL EMPLEADOR AGRARIO / TRABAJADOR AGRARIO INDEPENDIENTE INT. / LOTE Nº / MANZANA NOMBRE DE VIA DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITODIRECCIONCUENTA CORRIENTE/CÓDIGO AUTOGENERADO03 RAZÓN SOCIAL/APELLIDOS Y NOMBRES RUC (TRABAJADOR AGRARIO)04 USUARIO05 6096