Norma Legal Oficial del día 11 de mayo del año 1999 (11/05/1999)
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TEXTO DE LA PÁGINA 18
Pag. 173026
NORMAS LEGALES
MORDAZA, martes 11 de MORDAZA de 1999
DISTRIBUCION GRATUITA - LLENAR SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO
01
FORMATO
1054
03
DECLARACION JURADA BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE SALUD AGRARIO - D.Leg. Nº885
ANO
MES
DIA
02
FECHA DE MORDAZA
I. DATOS DEL EMPLEADOR AGRARIO / TRABAJADOR AGRARIO INDEPENDIENTE
CUENTA CORRIENTE/CODIGO AUTOGENERADO
DIRECCION
RAZON SOCIAL/APELLIDOS Y NOMBRES
04 RUC (TRABAJADOR AGRARIO) 05 DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NOMBRE DE VIA Nº / MANZANA INT. / LOTE
Declaro bajo juramento que desarrollo principalmente actividades de cultivo y/o crianza a excepcion de la agroindustria, industria forestal, avicultura, de acuerdo a las precisiones que establece el DS Nº008-99-AG y, por lo tanto, soy beneficiario del Seguro de Salud Agrario D.Leg. Nº885. Declaro que mis ventas anuales son menores a las 50 unidades impositivas tributarias. De resultar falsas estas afirmaciones me someto a las sanciones a que hubiere lugar.
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL/ TRABAJADOR AGRARIO INDEPENDIENTE
FIRMA Y SELLO DEL ESSALUD
USUARIO
DISTRIBUCION GRATUITA - LLENAR SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO
01
FORMATO
1054
03
DECLARACION JURADA BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE SALUD AGRARIO - D.Leg. Nº885
ANO
MES
DIA
02
FECHA DE MORDAZA
I. DATOS DEL EMPLEADOR AGRARIO / TRABAJADOR AGRARIO INDEPENDIENTE
CUENTA CORRIENTE/CODIGO AUTOGENERADO
DIRECCION
RAZON SOCIAL/APELLIDOS Y NOMBRES
04 RUC (TRABAJADOR AGRARIO) 05 DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NOMBRE DE VIA Nº / MANZANA INT. / LOTE
Declaro bajo juramento que desarrollo principalmente actividades de cultivo y/o crianza a excepcion de la agroindustria, industria forestal, avicultura, de acuerdo a las precisiones que establece el DS Nº008-99-AG y, por lo tanto, soy beneficiario del Seguro de Salud Agrario D.Leg. Nº885. Declaro que mis ventas anuales son menores a las 50 unidades impositivas tributarias. De resultar falsas estas afirmaciones me someto a las sanciones a que hubiere lugar.
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL/ TRABAJADOR AGRARIO INDEPENDIENTE
FIRMA Y SELLO DEL ESSALUD
ESSALUD
6096