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Pág. 182945 NORMAS LEGALES Lima, sábado 22 de enero de 2000 Antecedentes Familiares Alergias Anomalías Congénit. Epilepsia Diabetes Enferm.Congénitas GemelaresNinguna Hipertensión Arterial Neoplasia TBC Pulmonar Otros ___________Antecedentes Personales Ninguna Aborto habitual Aborto recurrente Alcoholismo Alergia a medicamentos Asma Bronquial Bajo Peso al nacer Cardiopatía Cirugía Pélv.-uterinaDiabetes Enferm.Congénitas Enferm.Infecciosas Epilepsia Hemorra.Postparto Hipertensión Arterial Hoja de Coca Infertilidad NeoplasiasOtras Drogas Parto prolong. Pre/Eclampsia Prematuridad Reten. placenta Tabaco TBC Pulmonar VIH/SIDA Otros _________Abortos PartosGestas 0 ó + 3 < 2500 g Gemelar < 37 sem.Vaginales CesáreasNacidos vivos Nacidos muertosViven Muerto - 1ra semana Después - 1ra semanaAntecedentes ObstétricosNo. HC Apellidos y Nombres: ___________________________________Establecimiento:_________________________ DNI (L.E) NºAUTOGENERADO: Dirección: _______________________________________________ Ocupación: ______________________________ Edad:_________ Estudios: Analfabeta Primaria Secundaria Superior Superior No Univ.Años aprobados Estado Civil: Casada Conviviente Soltera OtroLocalidad:______________________________________________ Distrito: _______________________________ Teléfono:_________Departamento: ________________ Provincia:___________________ Padre RN: _______________ Fin Gestación Anterior Fecha ___/___/___ Terminación: Si fue aborto: Tipo de AbortoParto Aborto Ectópico Molar Otro No Aplica Incompleto Completo Frustro Séptico Otro RN de mayor peso:No Aplica= significa ALERTA = requiere seguimiento continuo < 15 > 35F I L I A C I O N Y A N T E C E D E N T E S Serología Luética VDRL/RPR No se hizoFecha:___/___/___2 Positivo Negativo1 Negativo Positivo No se hizoFecha:___/___/___Hemoglobina Hb (g %) 1 2Fecha:___/___/___ Fecha:___/___/___No se hizo No se hizoPsicoprofilaxis sesiones Nro.Emergencia Emergencia 1 Diagnóstico: Fecha: __/___/___No Aplica _________________________ _________________________ Emergencia 2: Diagnóstico: Fecha: __/___/___No Aplica _________________________ _________________________Hospitalización Hospitalización : Si No Diagnóstico: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ No AplicaFecha:___/___/___ Clínico: Odont.: Cervix: Mamas:Pelvis: HIV : PAP : Colpos.:PatológicoAnormal Normal Negativo PositivoSin Examen Sin Examen Sin Examen Normal Anormal Sin Examen Normal AnormalPatológico Sin Examen Anormal AnormalNormal Normal Normal NormalSin Examen Sin Examen Sin ExamenExámenes No Aplica No AplicaOrina :BK en esputo TORCH :Sin Examen AnormalPositivo Negativo AnormalNormal Sin Examen Sin Examen Sin Examen Positivo Negativo: Normal Glucosa : No AplicaPeso Habitual : Talla : 1kg cmPeso y Talla Antitetánica Nº Dosis Previa1ra 2daDosis mes de gestaciónSin dosisNo Aplica Rh:A O AB Rh (+)Rh(-) Sen DescRh(-) No SenRh(-) SenB Grupo :Tipo de Sangre Fuma Nº Cigarros por día F.U.M. Si NoDuda : Si No Fecha Ultima Menstruación: __/__/__ EG.(Ecografía) Sem. Fecha:__/___/___ Longitud Cefálo Caudal : Diámetro Biparietal : Fecha Probable de Parto: ____/____/___Conocida? : No AplicaD A T O S B A S A L E S D E L E M B A R A Z O A C T U A Lg mm. mm. . .Establ. Origen: ___________________________________No Aplica Remitida x Ag.Comuni.: Si No Captada: Si No