Norma Legal Oficial del día 22 de enero del año 2000 (22/01/2000)
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TEXTO DE LA PÁGINA 7
MORDAZA, sabado 22 de enero de 2000
NORMAS LEGALES
Pag. 182945
No. HC
= significa ALERTA = requiere seguimiento continuo
Apellidos y Nombres: ___________________________________Establecimiento:_________________________
Establ. Origen: ___________________________________
No Aplica
DNI (L.E) Nº Direccion: _______________________________________________ Localidad:______________________________________________ Departamento: ________________ Provincia:___________________ FILIACION Y ANTECEDENTES Distrito: _______________________________ Telefono:_________
AUTOGENERADO: Ocupacion: ______________________________ Edad:_________ Estudios:
Analfabeta Primaria Secundaria Superior < 15 > 35
Anos Superior No Univ. aprobados
Estado Civil:
Casada Conviviente Soltera Otro
Padre RN: _______________
Antecedentes Obstetricos
Gestas 0 o+3 < 2500 g Gemelar < 37 sem. Partos Cesareas Nacidos muertos Muerto - 1ra semana Despues - 1ra semana Abortos Vaginales Nacidos vivos Viven
Fin Gestacion Anterior
Terminacion:
Parto Aborto
Fecha ___/___/___
Ectopico Molar Otro No Aplica
Si fue aborto: MORDAZA de Aborto
Incompleto Completo Frustro Septico Otro No Aplica
RN de mayor peso:
Captada: Si No
g
Remitida x : Si Ag.Comuni.
No
Antecedentes Familiares
Ninguna Alergias Anomalias Congenit. Epilepsia Diabetes Enferm.Congenitas Gemelares Peso y Talla Peso Habitual : Talla : 1
kg
Antecedentes Personales
Ninguna Aborto habitual Aborto recurrente Alcoholismo Alergia a medicamentos Asma Bronquial Bajo Peso al nacer Cardiopatia Cirugia Pelv.-uterina
Dosis
Sin dosis No Aplica
Hipertension Arterial Neoplasia TBC Pulmonar Otros ___________
Diabetes Enferm.Congenitas Enferm.Infecciosas Epilepsia Hemorra.Postparto Hipertension Arterial Hoja de Coca Infertilidad Neoplasias
Otras Drogas Parto prolong. Pre/Eclampsia Prematuridad Reten. placenta Tabaco TBC Pulmonar VIH/SIDA Otros _________ Fuma
Antitetanica
Nº Dosis Previa 1ra 2da
mes de gestacion
MORDAZA de Sangre
Grupo : Rh:
Rh (+)
A
B
Rh(-) Sen Desc
AB
Rh(-) No Sen
O
Rh(-) Sen
Nº Cigarros por dia
cm
ACTUAL
F.U.M.
Conocida? :
Si No
Hospitalizacion
Duda :
Si No
Emergencia Emergencia 1
Diagnostico:
Si No No Aplica
Hospitalizacion :
_________________________ _________________________
E M B A R A Z O
Fecha MORDAZA Menstruacion: __/__/__
EG.(Ecografia)
No Aplica Sem.
Fecha:___/___/___ Diagnostico: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________
No Aplica
Fecha:__/___/___
mm. mm. Diagnostico:
No Aplica
Fecha: __/___/___ Emergencia 2:
_________________________ _________________________
Longitud Cefalo Caudal : Diametro Biparietal :
D E L
Fecha Probable de Parto: ____/____/___ Serologia Luetica VDRL/RPR
1
Negativo Positivo No se hizo
Fecha: __/___/___ Hemoglobina
Hb (g %) 1 2
Psicoprofilaxis
Fecha:___/___/___
B A S A L E S
Fecha:___/___/___
. .
No se hizo
Nro.
sesiones
2
Negativo Positivo No se hizo
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
No se hizo
Examenes
Clinico:
Sin Examen Normal Patologico
D A T O S
Pelvis: HIV :
Sin Examen
Normal
Anormal
BK en : esputo Orina :
Sin Examen
Negativo
Positivo
No Aplica
Odont.:
Sin Examen Normal Patologico
Sin Examen
Negativo
Positivo
Sin Examen
Normal
Anormal
Cervix:
Sin Examen Normal Anormal
PAP :
Sin Examen Normal Anormal
Glucosa :
Sin Examen Normal Anormal
Mamas:
Sin Examen Normal Anormal
Colpos.:
Sin Examen Normal Anormal
No Aplica
TORCH :
Sin Examen Negativo Positivo No Aplica