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Pág. 184127 NORMAS LEGALES Lima, viernes 25 de febrero de 2000 Codificación del Accidente: Naturaleza de la lesión 07 No usar el equipo de protección personal adecuado 11 Efectuar mantenimiento con el equipo funcionando. (*) Sustentación al dorso. Apellidos y Nombre Apellidos y Nombre INVESTIGACIÓN EFECTUADA POR: REVISADA POR JEFE SUPERIOR: CONCLUSION DE LA INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (*) 47 Mantener lugar de trabajo limpio. 45 Capacitación de Supervisores en S.H.I. 42 Reunión del comité de seguridad 41 Capacitación sobre riesgos del trabajo 48 Colocar señalización visible 50 Realizar inspecciones periódicas. 44 Dotarle de elementos y equipos de seguridad 39 Advertencia o reprimenda formal 46 Instalar dispositivos de seguridad. No. Forma del Accidente: Otros factores concurrentes: Parte del cuerpo lesionada: CODIFICACION No. INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO LEY No. 26790 SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO FORMATO No. 2 LOGO CAUSAS DEL ACCIDENTE RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR Agente Causante: 01 Operar sin autorización ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS 15 Falta de dispositivos de seguridad. ANALISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE 02 No asegurar contra movimiento inesperado 16 Resguardos o protecciones inadecuadas 21 Falta de orden y limpieza. 22 Gases, polvos, humos, neblinas y vapores. 23 Ruido excesivo. 24 Radiación. Factores personales que contribuyeron con el accidente 14 Desobedecer órdenes (orales, escritas). 25 Iluminación deficiente. 03 Operar a una velocidad inadecuada 10 Adoptar una posición incorrecta 12 Hacer juegos o bromas. 13 Consumir drogas o ingerir bebidas alcohólicas. 05 Usar equipo defectuoso 04 Poner fuera de servicio dispositivos de seguridad 06 Usar el equipo inadecuado 08 Cargar o apilar incorrectamente 09 Levantar en forma incorrecta 17 Herramientas, equipos, materiales defectuosos 18 Congestión o espacio estrecho 19 Señales de seguridad inadecuadas o inexistentes. 20 Peligros de incendios o explosiones 26 Ventilación deficiente. 29 Motivación deficiente. 30 Problemas físicos o mentales. 31 Capacidad física inadecuada. 27 Falta de conocimientos. 28 Falta de habilidad. 35 Diseño inadecuado. 36 Herramientas y equipos inadecuados. 37 Normas inadecuadas de trabajo. 38 Supervisión deficiente. Factores del trabajo que contribuyeron al accidente 33 Mantenimiento deficiente. 34 Deficiencia en las adquisiciones 32 Estrés físico. Acciones tomadas para evitar la repetición del accidente 40 Elaborar manual de seguridad 43 Preparar brigadas de seguridad 49 Elaborar procedimientos de trabajo seguro Firma y Sello Fecha Firma y Sello Fecha MODERADO IMPORTANTE INTOLERABLE NIVEL DE RIESGO DE ANALIZADO