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Pág. 184126 NORMAS LEGALES Lima, viernes 25 de febrero de 2000 Fecha del accidente: Hora: Lugar donde ocurrió: Describa como ocurrió: Testigos del Accidente: Dónde fue trasladado?: Médico tratante: Sello y Firma del Médico Tratante FORMATO No. 1 Otro Dx Nombres Declaro que la información presentada en este documento es verdadera, sujetándome a la verificación posterior de la misma. Apellidos y Nombres: Puesto de Trabajo: Antigüedad en el Puesto: DISTRIBUCIÓN GRATUITA - LLENAR SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO Departamento 17. Ubigeo (no llenar) Fax: Teléfono: C.M.P. Quién lo atendió inmediatamente?: Apellidos Fallecido ? Quién lo condujo? Dx Principal CERTIFICACION MEDICA CODIFICACION No. AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO LEY 26790 Ley de Modernización de Seguridad Social en Salud DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Forma del accidente Agente causante Turno: De a hrs Provincia MUY IMPORTANTE.- La asistencia médica por accidente de trabajo, se brinda sin ningun requisito de calificación previa, basta verificar la condición de trabajador del paciente. (Art. 17.5 D.S 003-98-SA ) Documento de Identidad (D.N.I. - L.E - otros) Está afiliado al S.C.T.R ? DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Dirección del Centro de Trabajo: Código del Empleador Hora Fecha de Atención Razón Social: DATOS DEL ACCIDENTE ADMISIÓN DEL CENTRO ASISTENCIAL EsSALUD Fecha, Firma y Sello de Recepción Distrito uso ESSALUD Tabla 5 Tabla 6 Tabla 3 Tabla 4 Centro Asistencial Tabla 1 Tabla 2 Otros Factores concurrentes Naturaleza de la lesión Tabla 7 Código CIE-10 Parte del cuerpo lesionada SI NO Destino del paciente Código CIE-10 Firma de quien lo condujo Firma y sello de la entidad empleadora LE o DNI Tabla 8 SI NO EsSALUD EPS