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Pág. 204485 NORMAS LEGALES Lima, viernes 15 de junio de 2001 Nº/ MANZANA FACULTATIVO INDEPENDIENTECONTINUADOR FACULTATIVOAMA DE CASA Y/O MADRE DE FAMILIA 5%AMA DE CASA Y/O MADRE DE FAMILIA 9%RUBRO II. TIPO DE ASEGURADO Marcar con un aspa ("X") de acuerdo al tipo de regularización RUBRO IV. TIPO REGULARIZACION Marcar con un aspa ("X") de acuerdo al tipo de regularizaciónNº DE RESOLUCIONNº CONSTANCIA DE REGULARIZACION DE INSCRIPCIONRUBRO III. DATOS DE INSCRIPCION Y/O REGULARIZACIÓN Llenar los recuadros con los códigos de documentos correspondientes Declaro bajo juramento que no he adquirido hasta la fecha la condición de asegurado regular (TRABAJADOR DEPENDIENTE). La presente solicitud expresa la verdad y de ser falso me someto a las sanciones a que hubiere lugar. Asimismo, reconozco que las prestaciones que se me otorgaron durante el período de pérdida deberán ser cobrados por ESSALUD. ESSALUDFECHA Y SELLO ESSALUDFIRMA50RUBRO I. DOMICILIO DEL ASEGURADO Error en la consignación del fondo del aporte (Si ha pagado erroneamente a la ONP)Pago menor al 9% de la remuneración mínima vital (5% en el caso de las aseguradas amas de casa, de corresponder)Resolución de pérdida por pago menor al 9% de la remuneración mínima vital (5% en el caso de las aseguradas amas de casa, de corresponder) Nota : Consignar los pagos efectuados al fondo de salud al reverso del formato.01 02 03 04 07TABLA: Documento de Identidad Tipo Descripción TELEFONO DEPARTAMENTODISTRITO PROVINCIA SOLICITUD DE REGULARIZACION DE PAGOS DE REGIMENES ESPECIALESDISTRIBUCIÓN GRATUITA - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS NOMBRES Y APELLIDOS01DOCUMENTO DE IDENTIDAD (Ver Tabla)AUTOGENERADO NUMERO FORMULARIO 3007TIPO Libreta Electoral / DNI Carné de Fuerzas Policiales Carné de Fuerzas Armadas Carné de Extranjería PasaporteAVENIDA, JIRÓN, CALLE, ETC URBANIZACIÓN INT. / LOTE04N° DE SOLICITUD