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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G36/G32/G38/G31 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 1 de diciembre de 2003 Nota: Si el estudio fue realizado por el solicitante, la PARTICIPACI ÓN será de 100%; de haberlo realizado formando parte de un consorcio, la PARTICIPACI ÓN será la misma que tuviera en dicho consorci o Firma del Representante Legal del Solicitante Nombre del Representante Legal del Solicitante- SelloESTUDIO EFECTUADOFORMULARIO A-3 DECLARACI ÓN DE ESTUDIOS REALIZADOS EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS 3 4 5INICIONOMBRE DEL CLIENTE PA ÍS N° 1 2FECHACOSTO DEL ESTUDIO (nuevos soles, sin impuestos ) TÉRMINOPARTICIPACI ÓN (%) Solicitud de Inscripción en el Registro de entidades autorizadas a elaborar planes di FORMULARIO A-4 CLIENTE:___________________________________________________ _ PAÍS: _______________________ ESTUDIO: ________________________________________________________________________________UBICACI ÓN GEOGR ÁFICA: _________________________________________________________________ FECHA DE INICIO: ____________________________ FECHA DE T ÉRMINO: ________________________ DESCRIPCI ÓN DEL TRABAJO REALIZADO: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ MONTO DEL CONTRATO (nuevos soles, sin impuestos): _____________________ PARTICIPACI ÓN EN EL ESTUDIO: ________% Firma del Representante Le gal del SolicitanteESTUDIO NÚMERO _____ Nombre del Representante Le gal del Solicitante- Sello Solicitud de Inscripción en el Re gistro de entidades autorizadas a elaborar planes de cierre