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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G37/G31/G32/G37/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, viernes 25 de junio de 2004 /G50/G4F/G44/G45/G52/G20/G45/G4A/G45/G43/G55/G54/G49/G56/G4F PCM /G41/G6E/G65/G78/G6F/G20/G64/G65/G6C/G20/G44/G2E/G53/G2E/G20/G4E/GBA/G20/G30/G34/G37/G2D/G32/G30/G30/G34/G2D/G50/G43/G4D/G2C/G20/G71/G75/G65/G20/G6D/G6F/G64/G69/G66/G69/G63/GF3/G20/G65/G6C/G20/G46/G6F/G72/G6D/G61/G74/G6F/G20/GDA/G6E/G69/G63/G6F/G20/G64/G65/G20/G44/G65/G63/G6C/G61/G72/G61/G63/G69/GF3/G6E /G4A/G75/G72/G61/G64/G61/G20/G64/G65/G20/G49/G6E/G67/G72/G65/G73/G6F/G73/G20/G79/G20/G64/G65/G20/G42/G69/G65/G6E/G65/G73/G20/G79/G20/G52/G65/G6E/G74/G61/G73 ANEXO - DECRETO SUPREMO Nº 047-2004-PCM (El Decreto Supremo de la referencia fue publicado en la edición del día 24 de junio de 2004) SECCIÓN PRIMERA INFORMACI ÓN RESERVADA DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD ENTIDAD DIRECCIÓN EJERCICIO PRESUPUESTAL DATOS GENERALES DEL DECLARANTE OPORTUNIDAD DE PRESENTACI ÓN (Marcar con una X la correspondiente opción) DNI / CI AL INICIO APELLIDO PATERNO ENTREGA PERI ÓDICA APELLIDO MATERNO AL CESAR NOMBRES RUC DATOS DEL C ÓNYUGE ESTADO CIVIL DIRECCIÓN DNI / CI CARGO, FUNCI ÓN O LABOR APELLIDO PATERNO FECHA QUE ASUME APELLIDO MATERNO FECHA DE CESE NOMBRES TIEMPO DE SERVICIO EN ENTIDAD RUC I. INGRESOS SECTOR P ÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/. REMUNERACI ÓN BRUTA MENSUAL (Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoría) RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoría OTROS INGRESOS MENSUALES (Predios arrendados, subarrendados o cedidos) (Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos) (Intereses originados por colocación de capitales, regalías, rentas vitalicias, etc.) (Dietas o similares) II. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (PAIS O EXTRANJERO) TIPO DE BIEN DIRECCI ÓN VALOR AUTOVALUO S/. III. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GA NANCIALES (PAIS O EXTRANJERO) VEH ÍCULOS MARCA-MODELO-A ÑO VALOR S/. OTROS DESCRIPCI ÓN Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigüedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)Nº FICHA - REG. P ÚBLICO TOTAL BIENES INMUEBLESDECLARACI ÓN DEL PATRIMONIODECLARACI ÓN JURADA DE INGRESOS Y DE BIENES Y RENTAS LEY Nº 27482 PLACA / CARACTER ÍSTICASTOTAL INGRESOS CARACTER ÍSTICAS TOTAL BIENES MUEBLES IV. AHORROS, COLOCACIONES, DEP ÓSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (PAIS O EXTRANJERO) VALOR S/. V. OTROS BIENES E INGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (PAIS O EXTRANJERO) DETALLE DE LOS INGRESOS SECTOR P ÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/. DETALLE DE LOS BIENES ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO MONTO S/. NÚMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU CARGO FECHA DE ELABORACI ÓN FIRMA DEL DECLARANTETOTAL DE OTROS BIENES E INGRESOS DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACI ÓN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA) TOTAL DEUDATOTAL AHORROSENTIDAD FINANCIERA INSTRUMENTO FINANCIEROANEXO