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PÆg. 277485 NORMAS LEGALES Lima, viernes 1 de octubre de 2004 N HORA: 1. CONDUCTOR/REPRESENTANTE LEGAL INFRACTOR* 1.1. DATOS PERSONALES APELLIDOSNOMBRESNo D.N.1.DOMICILIO 1.2. CREDENCIAL DEL CONDUCTOR POSEE? Núm VIGENCIA SÍ NO 2. DATOS DEL VEH ÍCULO 2.1. PROPIETAROAPELLIDOS NOMBRES** No D.N.I. DOMICILIO 2.2. CERTIFICADO DE OPERACI ÓN POSEE? Núm VIGENCIA SÍ NO 2.3. VEH ÍCULO MARCA MODELOAÑO FAB. PLACA 3. PERSONA JUR ÍDICA A LA QUE PERTENECE O EST Á AFILIADA EL VEH ÍCULO 3.1. EMPRESA, ASOCIACI ÓN O COMIT É RAZÓN SOCIAL DOMICILIO 3.2. PERMISO DE OPERACI ÓN POSEE? Núm VIGENCIA SÍ NO 4. INFRACCI ÓN LUGAR REFERENCIAOBSERVAC. INSPECTOR * EN CASO DE INFRACCIONES DE LA PERSONA JUR ÍDICA, SE LLENAR ÁN SOLAMENTE LOS No 1, 3 Y 4MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA ANITA (SOLAMENTE S Í POSEE) (DD/MM/AAAA) % UIT DESCRIPCI ÓNFECHA DE LA INFRACCI ÓN PERS. JUR ÍD. PERS. NATUR.GERENCIA DE OBRAS Y DESARROLLO URBANO SUBGERENCIA DE OBRAS P ÚBLICAS Y TRANSPORTE PAPELETA DE INFRACCI ÓN INFRACTOR / REPRESENTANTE LEGAL INSPECTOR MUNICIPALCÓDIGO(SOLAMENTE S Í POSEE) (DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA) (SOLAMENTE S Í POSEE)PAPELETA ANVERSO ** EN CASO DE PERTENECER A ALGUNA PERSONA JURÍDICA, LLENAR RAZÓN SOCIAL EN NOMBRES