Norma Legal Oficial del día 01 de octubre del año 2004 (01/10/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 79

MORDAZA, viernes 1 de octubre de 2004

NORMAS LEGALES

Pag. 277485

PAPELETA ANVERSO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MORDAZA MORDAZA
GERENCIA DE OBRAS Y DESARROLLO MORDAZA
SUBGERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y TRANSPORTE
HORA: FECHA DE LA INFRACCION

N

PAPELETA DE INFRACCION
1. CONDUCTOR/REPRESENTANTE LEGAL
1.1. DATOS PERSONALES APELLIDOS NOMBRES No D.N.1. DOMICILIO 1.2. CREDENCIAL DEL CONDUCTOR POSEE?
SI NO

INFRACTOR*
PERS. JURID. PERS. NATUR.

Num
(SOLAMENTE SI POSEE)

VIGENCIA
(DD/MM/AAAA)

2. DATOS DEL VEHICULO
2.1. PROPIETARO APELLIDOS NOMBRES** No D.N.I. DOMICILIO 2.2. CERTIFICADO DE OPERACION POSEE?
SI NO

Num
(SOLAMENTE SI POSEE)

VIGENCIA
(DD/MM/AAAA)

2.3. VEHICULO MORDAZA ANO FAB. 3.1. EMPRESA, ASOCIACION O COMITE RAZON SOCIAL DOMICILIO 3.2. PERMISO DE OPERACION POSEE?
SI NO

MODELO PLACA

3. PERSONA JURIDICA A LA QUE PERTENECE O ESTA AFILIADA EL VEHICULO

Num
(SOLAMENTE SI POSEE)

VIGENCIA
(DD/MM/AAAA)

4. INFRACCION
CODIGO LUGAR REFERENCIA OBSERVAC. INSPECTOR DESCRIPCION % UIT

INFRACTOR / REPRESENTANTE LEGAL
* EN CASO DE INFRACCIONES DE LA PERSONA JURIDICA, SE LLENARAN SOLAMENTE LOS No 1, 3 Y 4
** EN CASO DE PERTENECER A ALGUNA PERSONA JURIDICA, LLENAR RAZON SOCIAL EN NOMBRES

INSPECTOR MUNICIPAL