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PÆg. 277484 NORMAS LEGALES Lima, viernes 1 de octubre de 2004 N HORA: 1. CONDUCTOR 1.1. DATOS PERSONALES APELLIDOS NOMBRES Num D.N.I. 1.2. CREDENCIAL DEL CONDUCTOR POSEE? Núm VIGENCIA SÍ NO 2. DATOS DEL VEH ÍCULO 2.1. PROPIETAROAPELLIDOS NOMBRESNum D.N.I. 2.2. CERTIFICADO DE OPERACI ÓN POSEE? Núm VIGENCIA SÍ NO 2.3. VEH ÍCULO MARCA MODELO AÑO FAB. PLACA 3. PERSONA JUR ÍDICA A LA QUE PERTENECE O EST Á AFILIADA EL VEH ÍCULO 3.1. EMPRESA, ASOCIACI ÓN O COMIT É RAZÓN SOCIAL DOMICILIO 3.2. PERMISO DE OPERACI ÓN POSEE? Núm VIGENCIA SÍ NO 4. INFRACCI ÓN A LA ORDENANZA MUNICIPAL 010-2004-MDSA QUE MOTIVA EL INTERNAMIENTO MARQUE CON "X", SI ES INEXISTENTE O MALCONSERVADO MARQUE "V" EN LOS DEMÁS CASOS OBSERVACIONES: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: D.N.I.: D.N.I.: C.I.P.: D.N.I.:MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA ANITA GERENCIA DE OBRAS Y DESARROLLO URBANO Depósito Oficial Municipal de Vehículos Menores FECHA DE INGRESO A DEP ÓSITO BOLETA DE INTERNAMIENTO (SOLAMENTE SÍ POSEE) (DD/MM/AAAA) CARACTER ÍSTICAS(SOLAMENTE SÍ POSEE) (DD/MM/AAAA) (SOLAMENTE SÍ POSEE) (DD/MM/AAAA) CÓDIGO DESCRIPCI ÓN% U I T VERIFIACI ÓN DE ADMINISTRADOR DEP ÓSITO INSPECTOR MUNICIPAL POLIC ÍA NACIONAL INFRACTOR N Santa Anita, ______________ de ______________________ del 2,00___ El Sub gerente de Obras Públicas y Transporte de la Gerencia de Obras y Desarrollo Urbano: Autoriza la LIBERACIÓN VEHÍCULO MENOR, de placa de rodaje N° __________________________ del DEPÓSITO OFICIAL MUNICIPAL DE VEHÍCULOS MENORES (DMVM), lue go de acreditar debidamente los pa gos por los conceptos deta- llados a continuación: UIT VIGENTE N.S. N° 01 020304RECIBO DE PAGO POR INFRACCIÓN CÓDIGO __________________ Und GASTOS POR TRASLADO A DEPÓSITO UndMUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA ANITA GERENCIA DE OBRAS Y DESARROLLO URBANO Subgerencia de Obras Públicas y Transporte CONCEPTO CANTIDAD UNIDAD % UITORDEN DE LIBERACI ÓN PARCIAL TOTAL GENERALUndDía DERECHOS POR INTERNAMIENTO OTROS: ______________________________________________________ANEXO N° 02 BOLETA DE INTERNAMIENTO ORDEN DE LIBERACIÓN