Norma Legal Oficial del día 01 de octubre del año 2004 (01/10/2004)
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TEXTO DE LA PÁGINA 78
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NORMAS LEGALES
ANEXO N° 02 BOLETA DE INTERNAMIENTO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MORDAZA MORDAZA
GERENCIA DE OBRAS Y DESARROLLO MORDAZA
Deposito Oficial Municipal de Vehiculos Menores
N
MORDAZA, viernes 1 de octubre de 2004
FECHA DE INGRESO A DEPOSITO HORA:
BOLETA DE INTERNAMIENTO
1. CONDUCTOR
1.1. DATOS PERSONALES APELLIDOS NOMBRES Num D.N.I. 1.2. CREDENCIAL DEL CONDUCTOR POSEE?
SI NO
Num
(SOLAMENTE SI POSEE)
VIGENCIA
(DD/MM/AAAA)
2. DATOS DEL VEHICULO
2.1. PROPIETARO APELLIDOS NOMBRES Num D.N.I. 2.2. CERTIFICADO DE OPERACION POSEE?
SI NO
Num
(SOLAMENTE SI POSEE)
VIGENCIA
(DD/MM/AAAA)
2.3. VEHICULO MORDAZA ANO FAB. 3.1. EMPRESA, ASOCIACION O COMITE RAZON SOCIAL DOMICILIO 3.2. PERMISO DE OPERACION POSEE?
SI NO
MODELO PLACA
3. PERSONA JURIDICA A LA QUE PERTENECE O ESTA AFILIADA EL VEHICULO
Num
(SOLAMENTE SI POSEE)
VIGENCIA
(DD/MM/AAAA)
4. INFRACCION A LA ORDENANZA MUNICIPAL 010-2004-MDSA QUE MOTIVA EL INTERNAMIENTO
CODIGO DESCRIPCION % UIT
VERIFIACION DE CARACTERISTICAS
MARQUE CON "X", SI ES INEXISTENTE O MAL CONSERVADO
MARQUE "V" EN LOS DEMAS CASOS
OBSERVACIONES:
ADMINISTRADOR DEPOSITO
NOMBRE: D.N.I.:
INSPECTOR MUNICIPAL
NOMBRE: D.N.I.:
POLICIA NACIONAL
NOMBRE: C.I.P.: NOMBRE: D.N.I.:
INFRACTOR
ORDEN DE LIBERACION MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MORDAZA MORDAZA
GERENCIA DE OBRAS Y DESARROLLO MORDAZA
Subgerencia de Obras Publicas y Transporte
ORDEN DE LIBERACION
N MORDAZA MORDAZA, ______________ de ______________________ del 2,00___ El Subgerente de Obras Publicas y Transporte de la Gerencia de Obras y Desarrollo Urbano: Autoriza la LIBERACION VEHICULO MENOR, de placa de rodaje N° __________________________ del DEPOSITO OFICIAL MUNICIPAL DE VEHICULOS MENORES (DMVM), luego de acreditar debidamente los pagos por los conceptos detallados a continuacion:
UIT VIGENTE
N° CONCEPTO UNIDAD Und Und Dia Und % UIT
N.S.
CANTIDAD
PARCIAL
01 RECIBO DE PAGO POR INFRACCION CODIGO __________________ 02 GASTOS POR TRASLADO A DEPOSITO 03 DERECHOS POR INTERNAMIENTO 04 OTROS: ______________________________________________________
TOTAL GENERAL