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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G39/G38/G31/G38/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, domingo 7 de agosto de 2005 MINISTERIO DEL INTERIOR FECHA DE EMISION ____/____ /____ INGRESO [ ] EGRESO [ ] USO [ ] IND-QP PA-GR Mensual [ ] Anual [ ]I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA DE IQPFFECHA DE VENCIMIENTO ____/____ /___ _ PER.JUR. NOMBRE O RAZON SOCIAL PER.NAT. LIC.MUNICIPAL DIRECCION (Av./Jr./Calle) Nro. URBANIZACION/LOCALIDADPOLICIA NACIONAL DEL PERU CERTIFICADO DE USUARIO DE IQPF N° -SIGLAS PNP DISTRITO II. ACTIVIDAD(ES) DE LA EMPRESA COMO USUARIA DE IQPF (anotar actividades – ver reverso) III. REGISTROS ESPECIALES QUE ESTA OBLIGADA LLEVAR LA EMPRESA V. REQUERIMIENTO DE IQPF NOMBRE DEL IQPF CON. %.Cantidad en NúmerosPRODUCCION [ ] IV. ESPECIFICACION DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA Y LA RELACIONADA CON IQPF