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PÆg. 317545 NORMAS LEGALES Lima, viernes 28 de abril de 2006 I. CODIFICACI ÓN DE LA DECLARACI ÓN CÓDIGO DE PAGO(1) NOMBRE(2) MATRÍCULA(3) II. DETALLAR LAS CAPTURAS REALIZADAS EN EL EJERCICIO 2005 (4) CAPTURA (6) CAPTURA (8) CAPTURA SETIEMBRE OCTUBREDECLARACI ÓN JURADA ANUAL DE LAS CAPTURAS REALIZADAS BAJO EL CONCEPTO DE PAGO DE DERECHOS DE PESCA DE LOS RECURSOS ANCHOVETA, SARDINA, JUREL Y CABALLA (Enero - Diciembre 2005) DECRETO SUPREMO Nº 028-2003-PRODUCE Para consignar correctamente la información del presente formulario, sírvase leer la cartilla de instrucciones que se encuentr a en el reverso. MAYO JUNIO JULIO AGOSTOENERO FEBREROMARZO ABRILM E S E S (T.M.) (T.M.)A. Consumo Humano Indirecto C. Embarcaciones que se encuentran comprendidas dentro de los alcances de los artículos 3º y 5º del D.S. Nº 001-2002-PRODUCE (Sardina, Jurel y Caballa) B. Consumo Humano Directo M E S E S MAYO JUNIO OCTUBRESETIEMBREAGOSTOM E S E S ENERO FEBREROMARZO ABRIL JULIO JULIO(T.M.) ENERO FEBREROMARZOANEXO 2 AGOSTOSETIEMBRE OCTUBREABRIL MAYOJUNIO III. DATOS DE LA EMPRESA PESQUERA o REPRESENTANTE LEGAL EMPRESA Razón Social o Nombre del Armador Pesquero : Teléfono : Facsímil : Correo Electrónico REPRESENTANTE LEGAL : APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDADFIRMAT O T A LNOVIEMBRE DICIEMBRE T O T A LNOVIEMBREDICIEMBRE DICIEMBRE T O T A LNOVIEMBRE