Norma Legal Oficial del día 18 de mayo del año 2011 (18/05/2011)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 51

El Peruano MORDAZA, miercoles 18 de MORDAZA de 2011

NORMAS LEGALES

442683

pertinente y conforme a lo coordinado, la Superintendencia podra posteriormente poner a disposicion de los demas actores del Sistema. Articulo 5º.- Las IAFAS EPS y otras IAFAS que utilicen el SITEDS Cliente son responsables de mantener actualizada la informacion del SITEDS en relacion con la identificacion, vigencia del derecho de atencion y las condiciones para que sus asegurados puedan acceder a la atencion: copagos fijo y variable, exclusiones y preexistencias, segun corresponda. Articulo 6º.- Las IAFAS EPS y otras IAFAS que utilicen el SITEDS Cliente coordinaran con la SUNASA, por un MORDAZA de transparencia, a efectos de que mediante este software se pueda mostrar, en forma directa, toda la informacion pertinente para la atencion. La informacion referente a copagos, exclusiones, pre-existencias u otros cuya aplicacion constituya un cambio en las condiciones de la atencion, de existir, no podran ser mostrados en MORDAZA de observacion o comentario para prevenir errores y evitar posteriores reclamos por los usuarios. Articulo 7º.- En aquellos casos en que las EPS y otras IAFAS que utilicen el SITEDS Cliente cuenten con otras herramientas de consulta sobre las condiciones para atencion de los asegurados, en caso de discrepancia, prevalece la informacion que muestra el SITEDS. Articulo 8º.- El formato de impresion de la hoja de autorizacion de atencion contiene las siguientes partes: - MORDAZA de informacion interna de la IPRESS (opcional) - MORDAZA de informacion de identificacion del Afiliado - MORDAZA de identificacion de Coberturas y condiciones - MORDAZA para ser llenada por el medico tratante (opcional) - MORDAZA del codigo de barras de identificacion de la hoja. 2. Implementacion del SITEDS FACTURACION Articulo 9º.- Los MORDAZA que constituyen la trama del SITEDS Facturacion, modelos TEDEF-IPRESS y TEDEFEPS, tienen el caracter de estandares obligatorios, no pudiendo ser modificados, ampliados ni eliminados por las IPRESS o por las IAFAS EPS. Articulo 10º.- La transmision de datos desde las IPRESS vinculadas a las IAFAS EPS, se efectuara utilizando un conjunto de tablas y estandares denominados modelo TEDEF-IPRESS, en tanto que la transmision de datos desde las IAFAS EPS a la SUNASA, se efectuara utilizando un conjunto de tablas y estandares denominados modelo TEDEF-EPS. Articulo 11º.- El modelo TEDEF-IPRESS descrito en el Anexo Nº 1, y el modelo TEDEF-EPS, descrito en el Anexo Nº 2, adjuntos a la presente resolucion, contienen la estructura de datos especificada en las siete (7) tablas de cada uno de los Anexos, de acuerdo al siguiente detalle: - Tabla 1: detalle del documento facturador - Tabla 2: caracteristicas generales de la prestacion - Tabla 3: detalle de los procedimientos y servicios complementarios de la prestacion - Tabla 4: detalle de los diagnosticos de la prestacion - Tabla 5: detalle de los productos de farmacia - Tabla 6: detalle del servicio odontologico - Tabla 7: detalle de notas de credito y de debito Articulo 12º.- El modelo TEDEF-IPRESS comprende a todas las prestaciones de salud brindadas a los asegurados, independientemente del mecanismo y de la modalidad de pago utilizados, las mismas que deberan identificarse y reportarse en el TEDEF con el codigo de autorizacion generado con el SITEDS Cliente. Articulo 13º.- La transmision electronica de la informacion del modelo TEDEF-IPRESS sera obligatoria para todas las IAFAS EPS. Asimismo, sera de uso obligatorio para todas las IPRESS, ubicadas en ciudades donde se cuente con facilidad de acceso a Internet, que en los ultimos 12 meses hayan tenido un promedio mensual de facturacion igual o superior a los S/. 45,000 nuevos soles por el Sistema de EPS. Este monto podra ser actualizado mediante Resolucion de Superintendencia,

previo estudio tecnico, en la medida que los costos de desarrollo informatico disminuyan. La transmision electronica de la informacion del modelo TEDEF-IPRESS estara referida a aquellas IPRESS incluidas en el listado que con periodicidad anual la SUNASA enviara a las IAFAS EPS y a las IPRESS consideradas y, salvo acuerdo de las partes, no excluye el envio de los documentos fisicos que sustenten la informacion transmitida. Articulo 14º.- El modelo TEDEF-EPS comprende a la informacion recibida por las IAFAS EPS y liquidadas por la EPS durante el periodo establecido entre el primer y el ultimo dia del mes reportado, y debera ser transmitida a la SUNASA dentro de los primeros diez (10) dias utiles del mes siguiente al reportado, con excepcion de las prestaciones del mes de diciembre que se pueden reportar hasta el ultimo dia util del mes de enero del ano siguiente. Articulo 15º.- Las IAFAS EPS deberan complementar la informacion recibida de las IPRESS con la informacion referida a reembolsos, previo a su envio a la SUNASA. Articulo 16º.- En los casos de hospitalizaciones, las IAFAS EPS deberan vincular las cartas de garantia u otros documentos de autorizacion que emitan con el Codigo de Autorizacion autogenerado por el SITEDS (Campo 1 de la tabla 2 de los Anexos 1 y 2). Articulo 17º.- Copago Fijo. El copago fijo es una cuota moduladora que busca regular la demanda flexible de salud. En las prestaciones ambulatorias, es el monto que el asegurado debe pagar para poder acceder a la prestacion de salud. En las prestaciones de hospitalizacion puede expresarse como un monto fijo, en funcion a los dias de hospitalizacion u otra modalidad establecida en el Plan de Salud. No aplica en las prestaciones en emergencia u otras que se establezcan en el Plan de Salud. Articulo 18º.- Copago Variable. Constituye un cofinanciamiento y por ello se expresa como un porcentaje del costo de la prestacion. En las prestaciones ambulatorias por consulta externa el copago variable se aplica sobre los costos variables de la atencion (no se aplica sobre el costo de la prestacion, pero si sobre los gastos en farmacia o examenes auxiliares). El porcentaje se establece en el Plan de Salud para los diferentes tipos de prestaciones. De los Plazos y Responsabilidades Articulo 19º.- Las IPRESS que ya empiecen a utilizar el SITEDS Facturacion, continuaran empleandolo posteriormente aun cuando su facturacion disminuya por debajo del minimo establecido por la SUNASA para empezar a emplearlo. El incumplimiento de lo establecido en la presente MORDAZA puede ser motivo de sancion o retiro del registro de IPRESS acorde con el Reglamento de Infracciones y Sanciones de la SUNASA. Articulo 20º.- Las IAFAS EPS nuevas tendran un plazo MORDAZA de 4 meses, contados a partir de su autorizacion de funcionamiento, para adecuar sus sistemas informaticos y utilizar el SITEDS Cliente y Facturacion. Articulo 21º.- En el caso de las prestaciones que requieran de algun MORDAZA de autorizacion previa, las IAFAS EPS son las responsables de establecer un mecanismo de consulta que permita atender las 24 horas y todos los dias del ano los requerimientos de emision de cartas de garantia, u otras formas de autorizacion, a efectos de contribuir a garantizar la oportunidad y continuidad de la atencion. Articulo 22º.- Apruebese los Anexos 1 y 2 que forman parte integrante de la presente resolucion, en los cuales se establece la estructura de los modulos TEDEF-IPRESS y TEDEF-EPS, respectivamente. Las tablas de tipos de lote, tipos y subtipos de mecanismo de pago, asi como de tipos y subtipos de Coberturas, establecidos en los citados Anexos, seran publicados en el MORDAZA institucional (www.sunasa.gob.pe) y se actualizaran anualmente, o segun requerimiento de las IAFAS-EPS. Articulo 23º.- A partir del 01 de agosto del 2011 todas las IAFAS EPS e IPRESS, conforme a lo establecido en el Art. 3º de la presente MORDAZA, deberan utilizar el SITEDS Cliente en sus versiones 7.6 o superior, para lo cual las IPRESS deberan efectuar las acciones administrativas necesarias para integrar, usar, emplear y/o acondicionar sus sistemas de informacion a dicha version o superior.