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El Peruano Lunes 6 de enero de 2014 513629 ANEXO 2 Modelo: Solicitud para la emisión del Certificado de Procedencia SOLICITUD PARA LA EMISIÓN DEL CERTIFICADO DE PROCEDENCIA Señor Jefe del Área Natural Protegida …. (nombre del ANP)…., Yo;…..(nombre del titular o representante legal)….., identificado con DNI Nº …………., con domicilio legal en………………….…(domicilio)………………..…………. en calidad de presidente……(nombre del grupo de manejo/asociación/comunidad)……; ante Usted respetuosamente expongo; Que estando autorizado para el aprovechamiento de la especie ….(nombre de la especie / nombre común)……. para el año.………, con Resolución (Directoral/Jefe de ANP N° ______-20____-SERNANP-____________________.; solicito se emita el Certificado de Procedencia respectivo para el traslado de ….(cantidad de producto a trasladar) ….., procedentes del sector de manejo……(denominación del sector, localización)………… otorgados mediante ………….(contrato de aprovechamiento / acuerdo de actividad menor)….., para lo cual cumplo en adjuntar la documentación exigida para este efecto: 1. Pago por Derecho de Aprovechamiento; SI NO (Papeleta de depósito / Recibo de Ingreso) 2. Fichas, listas de productos (Anexo 4 A/B) y/o Actas de registro del producto; SI NO Observaciones:………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Por lo expuesto, agradeceré a usted acceder a lo solicitado. ….(ciudad)…., …. de………del ………. ………………………………………………………. Firma Nombres y apellidos DNI Huella digital