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El Peruano Lunes 6 de enero de 2014 513630 ANEXO 3 CERTIFICADO DE PROCEDENCIA Nº -20_____-SERNANP-______________ La Jefatura del ______ _____________________, certifica que la procedencia del recurso natural: ___________________________________ , proviene del interior del Área Natural Protegida, bajo el siguiente detalle: I. Datos del Titular (02) (2.1) Nombre del Titular o Representante Legal (2.2) DNI (2.3) Grupo de manejo / Asociación (2.4) RUC (2.5) Comunidad / Caserío / Anexo (2.6) Distrito (2.6) Provincia (2.6) Departamento (2.7) Derecho otorgado (Nº R.D. Contrato o Acuerdo) (2.8) Nº POA (2.9) Lugar de Procedencia en el ANP (2.10) Pago por Derecho de Aprovechamiento (Papeleta de depósito Banco de la Nación / Comprobante de Ingreso) (2.11) Cuota de Aprovechamiento (A) Aprobado (B) Aprovechado (C) Saldo de aprovechamiento IV. Propietario (05) (5.1) Nombre y Apellidos / Razón Social DNI (5.2) RUC (5.3) Dirección II. Recurso Natural Renovable Aprovechado (03) (3.1) Especie (3.2) Cantidad (3.3) Unidad (3.4) Condición (3.5) Codificación (3.6) Observación III. Condiciones del Transporte (04) (4.1) Tipo de transporte (dentro del ANP) (4.2) Tipo de Vehículo (4.3) Conductor DNI (4.4) Nº de Licencia de Conducir (vehículo terrestre) (4.5) Tarjeta de propiedad (vehículo terrestre) (4.6) Placa / Matrícula El presente documento certifica que el producto natural proviene del …………..(ANP)…………………,por lo que el usuario declara bajo Juramento que toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, se aplicarán los procedimientos y sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Así mimo es producto del Manejo Responsable del Fecha de expedición: Del Área Natural Protegida Titular Jefe del ANP Nombre y Apellido SERNANP DNI PERÚ Ministerio del Ambiente SERVICIO NACIONAL DE AREAS NATURALES PROTEGIDAS POR EL ESTADO (01) Nº 00-0000 Así mismo