Norma Legal Oficial del día 27 de febrero del año 2016 (27/02/2016)

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TEXTO DE LA PÁGINA 31

El Peruano / Sábado 27 de febrero de 2016

NORMAS LEGALES

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CAPÍTULO II ADECUACIÓN ADMINISTRATIVA Artículo 4.- Definición de IAFAS Pública Son IAFAS Públicas aquellas instituciones creadas o por crearse, de conformidad con el ordenamiento jurídico, cuyo órgano máximo de administración se encuentre bajo el control del Estado, y que tienen por objeto o finalidad recibir, captar y/o gestionar fondos para la cobertura de las atenciones de salud u ofertar cobertura de riesgos de salud. En todos los casos, deben contar con Registro Único de Contribuyente ­ RUC. Artículo 5.- Finalidad de la IAFAS Pública Las IAFAS Públicas incluyen expresamente en sus respectivos documentos de gestión el objeto o finalidad en relación a la recepción, captación, o gestión de fondos para la cobertura de las atenciones de salud u ofrecer cobertura de riesgos de salud, según corresponda. Las IAFAS públicas prexistentes a la promulgación de la presente norma, deben adecuar su objeto conforme a lo señalado en el primer párrafo a través del instrumento correspondiente. Artículo 6.- Organización de la IAFAS Pública Las IAFAS Públicas se organizan de acuerdo a lo establecido en su norma de creación, sus reglamentos y en concordancia con la normatividad vigente, pudiendo estar a cargo de un Consejo Directivo, Junta de Administración u otro órgano máximo que haga sus veces. Artículo 7.- Identificación de Procesos Misionales Las IAFAS Públicas, para su adecuado funcionamiento, deben identificar los procesos misionales 7.1 Proceso Misional de Nivel 0 Gestión de Aseguramiento en Salud: Todas las IAFAS reciben, captan o gestionan recursos destinados a la cobertura de riesgos en salud o al financiamiento de prestaciones de salud. Este proceso incluye todos los procesos de distintos niveles que permiten que los ciudadanos y las ciudadanas sean incorporados a alguna forma de protección financiera transfiriendo su riesgo futuro de enfermar. 7.2 Procesos Misionales de Nivel 1: El proceso de nivel 0 está constituido a su vez por los siguientes procesos: 7.2.1 Gestión del Diseño de Planes de Salud: Constituido por todas las actividades que permiten elaborar los planes de salud que se ofertan a la ciudadanía, implementarlos, mejorarlos y monitorear su funcionamiento de acuerdo a lo establecido por el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud. 7.2.2 Gestión de Suscripción y Afiliación: Constituido por todas las actividades que permiten incorporar afiliados en los planes que mantienen las IAFAS. Este proceso incluye, entre otros, el registro y mantenimiento de la base de datos de afiliados, así como la recaudación de aportes o contribuciones para las IAFAS bajo el régimen contributivo y la recaudación de los fondos de aseguramiento para las IAFAS bajo el régimen subsidiado, semisubsidiado y semicontributivo. 7.2.3 Administración de Fondos de Aseguramiento en Salud: Conformado por todas las actividades que permiten garantizar un adecuado resultado en el manejo de los recursos financieros que constituyen los fondos de aseguramiento, incluye la toma de decisiones sobre el uso de los recursos provenientes de las primas, aportes, cotizaciones o transferencias, así como la decisión sobre la realización de inversiones financieras y no financieras, constitución de reservas, y gestión del riesgo corporativo. 7.2.4 Gestión de Asegurados: Proceso destinado a la atención de las personas aseguradas o potencialmente asegurables de la IAFAS Pública lo cual involucra la gestión de información, orientación y atención de reclamos. 7.2.5 Gestión de Compra de Prestaciones de Salud: Es el proceso por el cual las IAFAS Públicas, a través de contratos o convenios, pactan con las IPRESS las condiciones generales y específicas de servicio para

los asegurados, a cambio de una contraprestación, evaluando su cumplimiento. 7.2.6 Gestión de Siniestros: Son todas las actividades que tienen por finalidad liquidar los siniestros, vale decir; validar la prestación de recursos como facturación, transferencia presupuestal, contraprestación con otros servicios u otra forma de asignación de recursos. La atención de reclamos a la que hace referencia el numeral 7.2.4 "Gestión de Asegurados" se efectúa independientemente de poder presentarse una queja ante SUSALUD por parte del usuario del servicio de salud ante una eventual insatisfacción. Las IAFAS Públicas deben detallar los procesos mencionados y desagregarlos hasta el nivel que corresponda en sus Manuales de Gestión de Procesos y Procedimientos de acuerdo a su complejidad, a la naturaleza de las IAFAS y a la normatividad vigente. Los Manuales de Gestión de Procesos y Procedimientos deben ser aprobados por Resolución de la máxima autoridad ejecutiva de la IAFAS y cuando corresponda deberá contar con el voto aprobatorio del Consejo Directivo, Junta de Administración u órgano máximo que haga sus veces. Artículo 8.- De la tercerización de procesos Las IAFAS Públicas podrán tercerizar los Procesos Misionales de Nivel 1 señalados en el artículo 7 de la presente norma, con excepción del proceso de "Administración de Fondos de Aseguramiento en Salud", descrito en el numeral 7.2.3. La tercerización se puede realizar a través de personas jurídicas públicas o privadas que cuenten con experiencia en la materia siempre que resulte más eficiente para la gestión del proceso y de acuerdo a la normatividad vigente. Las IAFAS Públicas mantienen frente a sus afiliados, a SUSALUD y a cualquier otra autoridad competente, la responsabilidad por los resultados de los procesos tercerizados, debiendo implementar y mantener procesos de evaluación y seguimiento sobre las personas jurídicas con las que contraten. Las IAFAS Públicas, para la suscripción del contrato o convenio de tercerización, deben observar las condiciones previstas en el artículo 9 de la presente norma, remitiendo copia del mismo a SUSALUD dentro de los diez (10) días hábiles previos a su entrada en vigencia. La persona jurídica que administre uno o más Procesos Misionales de nivel 1 en virtud a una tercerización efectuada con una IAFAS Pública, se encuentra obligada a brindar las facilidades necesarias a SUSALUD para el ejercicio de sus funciones. Para el caso de los contratos o convenios de tercerización vigentes a la promulgación de la presente norma, las IAFAS Públicas deben remitir copia de los mismos a SUSALUD dentro de los diez (10) días hábiles de promulgada la presente norma. En caso de ser renovados, las IAFAS Públicas deberán observar las condiciones previstas en el artículo 9 de la presente norma y remitir copia de los mismos dentro de los diez (10) días hábiles previos a su entrada en vigencia. Artículo 9.- Contrato o Convenio de tercerización Los contratos o convenios de tercerización de procesos, que conforme al artículo 8 del presente reglamento celebre la IAFAS Pública, deben contener como mínimo, lo siguiente: 1. Objeto y alcances del contrato o convenio (indicar los procesos materia de tercerización). 2. Identificación de la persona jurídica que administrará el proceso (denominación social, objeto social, dirección y registro único de contribuyente). 3. Obligación de brindar las facilidades necesarias a la Superintendencia Nacional de Salud para el ejercicio de sus funciones. 4. El régimen de responsabilidad aplicable entre las partes por el incumplimiento de las obligaciones correspondientes a los procesos materia de tercerización. 5. Monto de la contraprestación económica (incluyendo la oportunidad del pago). 6. Plazo y formas de renovación del contrato o convenio. 7. Causales para la resolución del contrato o convenio. 8. Formas de evaluar la calidad del servicio tercerizado. 9. Sometimiento de común acuerdo a la competencia del Centro de Conciliación y Arbitraje de