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22 NORMAS LEGALES Viernes 21 de abril de 2017 / El Peruano Señores Autoridad competente en materia sancionadora pesquera del Gobierno Regional de ____________________. Director (a) General de Pesca Industrial del Ministerio de la Producción. Presente.- DNI N°…………………… Otro: …………………………… …N°…………………… Apellido Paterno: Apellido Materno : Nombres : RUC Nº : Razón Social: Dpto. / Int. / Lote: Urb. / Localidad: Distrito: Provincia: Departamento: Referencia del domicilio: Teléfono fijo: Celular: Correo electrónico: DNI N°…………………… Otro: N°…………………… Apellido Paterno : Apellido Materno : Nombres : Dpto. / Int. / Lote: Urb. / Localidad: Distrito: Provincia: Departamento:Referencia del domicilio:Teléfono fijo: Celular: Correo electrónico: Nombre MatrículaEn caso de persona natural: En caso de persona jurídica: Domicilio (Av./Jr./Asoc./Ca./ Psj.)DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL SOLICITANTE (De la persona natural o jurídica)Título de acto inscrito: Nº / Mz.:Datos de publicidad registral de la empresa N° de Partida: 2. Se adjunta Carta Poder (opcional solo para persona natural)Zona Registral: Embarcación pesqueraDomicilio (Av./Jr./Asoc./Ca./ Psj.) 1. Datos de publicidad registral de poder vigenteNº / Mz.: Número de asiento de la partida en que se haya inscrito el poder: II. INFORMACIÓN DETALLADA 2.1 Relación de multas administrativas exigibles:Zona registral:Datos del poder con que actua el representante:Área para la constancia de presentación (Llenar con letra imprenta y marcar con X los espacios según corresponda)Área para el logo de la entidad correspondiente Solicitud de acogimiento al aplazamiento del pago de multas administrativas por infracción a la normativa pesquera o acuícola Por este medio, solicito / solicitamos se otorgue el beneficio de aplazamiento del pago de multas administrativas, a que se ref iere el artículo 11 Decreto de Urgencia N°007-2017, para lo cual señalo lo siguiente: I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Número de partida: Número de resolución sancionadora 1 NOMBRE Y APELLIDO : FIRMA DNI / Carné Extranjería NºRUC N° :En representación de: FECHA :No cuento con proceso judicial alguno, en trámite, relacionado con las multas administrativas comprendidas en la presente solic itud. 2.- Autorizo expresamente para que se me notifique, en el correo electrónico señalado en el presente formulario, los actos procedimentales y actos ad ministrativos que se generen en la tramitación de la presente solicitud; en concordancia con el numeral 20.4 del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley de Procedimient o Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo Nº 006-2017-JUS. 3.- Toda la información proporcionada con la presente solicitud es veraz y los documentos presentados son auténticos; en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo Nº 006-2017-JUS, sin perjuicio de la responsabilidad administrativa y penal correspondiente. IV. FIRMA DEL SOLICITANTEIII. DECLARACIONES JURADAS Manifiesto con carácter de declaración jurada: 1511441-1