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86 NORMAS LEGALES Sábado 8 de agosto de 2020 / El Peruano ANEXO Nº 1 DECLARACIÓN JURADA PARA CAMBIO Y/O AMPLIACIÓN TEMPORAL DE GIRO I. DATOS DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL (Apellidos y nombres completos) Nº de DNI / Nº C.E: Nº de RUC Nº Telefónico Correo electrónico II. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Razón Social / Nombre Comercial: Dirección del establecimiento: Área comercial autorizada en la licencia de funcionamiento: III. DATOS DE LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO IV. DATOS DEL CERTIFICADO ITSE - DEFENSA CIVIL Nº de Certi fi cado: Nº de Certi fi cado ITSE: Fecha de emisión de Certi fi cado ITSE: Fecha de emisión: Nivel de Riesgo : V. DETALLAR EL CAMBIO Y/O AMPLIACIÓN TEMPORAL DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CAMBIO DE GIRO AMPLIACIÓN DE GIRO Giro Autorizado: Giro temporal a solicitar: Giro Autorizado: Ampliación de Giro Temporal a solicitar : Área comercial a utilizar : Área comercial a utilizar : (El área a utilizar puede ser igual o menor a la autorizada en la licencia de funcionamiento).(El área a utilizar debe ser menor a la autorizada en la licencia de funcionamiento). VI. DECLARACIÓN JURADA (Marcar con X) Cuento con poder su fi ciente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica conductora (alternativamente de la persona que represento). Cumplir y/o mantener las condiciones de seguridad en la edi fi cación. Las refacciones y/o acondicionamientos efectuados no afectan las condiciones de seguridad, ni incrementan la cali fi cación del nivel de riesgo a alto o muy alto, conforme al certi fi cado de Inspección Técnica de Seguridad en Edi fi caciones (ITSE) obtenido al momento de emitirse la licencia de funcionamiento vigente, de corresponder. Cumplir con las condiciones sanitarias, de salubridad y bioseguridad dictadas por el Gobierno nacional y demás normas emitidas por los sectores competentes de cada actividad económica, en el periodo de emergencia sanitaria a nivel nacional, estado de emergencia nacional y sus posteriores fases de prevención y control. Tener conocimiento de que la presente declaración jurada y documentación están sujetas a la fi scalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a la verdad, se aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente. OBSERVACIONES Indique las refacciones y/o acondicionamientos efectuados: Lima, _____ de ________________del 2020 FIRMA: _______________________________________________ NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________Nº de DNI / Nº C.E: _______________________________________ En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o doc umento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigent es a la fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Pú blico para que interponga la acción penal correspondiente.