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16 NORMAS LEGALES Domingo 16 de octubre de 2022 El Peruano / ANEXO 01: FORMATO DE NOTIFICACIÓN INDIVIDUAL EN BROTES POR EDA FECHA DE NOTIFICACIÓN: FECHA DE INVESTIGACIÓN DEL CASO: Establecimiento de Salud notificante: Código RENAES: Captación del caso: Pasiva Activa Vigilancia comunal Seguimiento de contactos A pe llido pate rno: A pe llido Mate rno: Nombres: DNI: Edad: Años Sexo: Meses --> Si es menor de 1 año, anotar meses F Días --> Si es menor de 1 mes, anotar días M Etnia o Raza: Mestizo Andino Asiático Descendiente Indígena Amazónico Afrodescendiente Otro: ---> Especificar: Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado: Vínculo: Ocupación: - Domicilio actual País: Departamento: Provincia: Distrito: Tipo de vía: Nombre de vía: Agrupamiento urbano/rural: Nombre del agrupamiento urbano/rural: Manzana: Lote : Inte rior: Kilóme tro: Block: Referencia: - Características de la diarrea: Fecha de inicio de síntomas N° Historia Clínica: Tipo de diarrea EDA acuosa EDA disentérica EDA persistente N° de deposiciones por día: - Tratamiento: Plan de tratamiento: A B C Tratamiento antibiótico: Si No Antibiótico usado Te traciclina Cotrimoxazol Ciprofloxacina Cloramfenicol Doxiciclina Otros: - Evolución del paciente: A mbulatorio: Si No Hospitalizado: Si No Falle cido: Si No Fecha: Fecha: Tipo de muestra: Heces Hisopado rectal Fecha de toma de muestra: Microorganismo aislado: Fecha de resultado: Nombre de la persona que investiga el caso: Cargo: Firma y Sello:III. DATOS CLINICOS Calle Daniel Olaechea N° 199 - Jesús María - Lima Dirección electrónica: http://www.dge. gob.peCorreo electrónico: notificacion@dge.gob.pe Teléfono 01 6314500Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de EnfermedadesV. PERSONA QUE INVESTIGA EL CASOIV. LABORATORIOII. DATOS DEL PACIENTEVIGILANCIA DE EDA (CIE 10: A00-A09) FICHA CLÍNICA I. DATOS GENERALES