Norma Legal Oficial del día 06 de abril del año 2001 (06/04/2001)
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TEXTO DE LA PÁGINA 71
MORDAZA, viernes 6 de MORDAZA de 2001
NORMAS LEGALES
Pag. 201013
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NUMERO DE ORDEN
02
01
Formulario 3005
SOLICITUD DE RECTIFICACION DE DATOS DE CERTIFICADOS DE PAGO
NUMERO DE FOLIOS
03
I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
04
Nombre o Razon Social de la entidad empleadora Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA
05
Nº RUC Nombres
06
TELEFONO
07
Datos del Contribuyente o Representante Legal
II. DATOS DEL ASEGURADO
10
Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA Nombres
11
Cod. Nº Documento de Identidad Nombre de Via
12
MORDAZA Asegurado
13
Codigo Autogenerado Urbanizacion Distrito
14
TELEFONO Provincia
Nº/Mz
15
Direccion
III. INFORMACION DEL FORMATO QUE RECTIFICA POR UNICA VEZ
20
Cod. Formato (Casilla 1) DESCRIPCION CODIGO DE CUENTA CORRIENTE O AUTOGENERADO MES Y ANO DE APORTACION CONCEPTO DE PAGO
21
Nº Orden (Casilla 4) Nº MORDAZA 02 05 904 DICE DEBE DECIR
22 24 26
23 25 27
VALOR VINCULADO A LA CORRECCION DEL FORMATO DE PAGO
28
Orden de Pago / Acta/ Resolucion Nº
IV. DECLARACION JURADA DE ENTIDAD EMPLEADORA O ASEGURADO
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA PRESENTE SOLICITUD EXPRESA LA VERDAD SUJETANDOME A VERIFICACION POSTERIOR Y A LAS SANCIONES QUE HUBIERE LUGAR
FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
FIRMA DEL ASEGURADO
Se deja MORDAZA que el suscrito se somete a las sanciones penales establecidas en el articulo Nº 411 del Codigo Penal, de confirmarse que la informacion consignada es falsa. NOTA: En caso de disponer la MORDAZA de este formulario mediante un tercero, sirvase autorizarlo consignando informacion en el siguiente rubro.
V. AUTORIZACION
IDENTIFICACION DE LA PERSONA AUTORIZADA A PRESENTAR LA SOLICITUD 30
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA PERSONA AUTORIZADA
Nº DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Observaciones:
FECHA, FIRMA Y SELLO DE RECEPCION DE ESSALUD
USUARIO