Norma Legal Oficial del día 22 de octubre del año 2004 (22/10/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 25

MORDAZA, viernes 22 de octubre de 2004

NORMAS LEGALES

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5. CONDICION LABORAL / OCUPACIONAL
5.1 PROFESION U OFICIO 5.2 OCUPACION 5.3 CENTRO DE TRABAJO

Existe fuente de verificacion:

Si

No

(en el momento del examen)

5.4 CONDICION EDUCATIVA ACTUAL
Puede estudiar de acuerdo a su edad e instruccion = Puede estudiar en nivel inferior a su edad e instruccion = No puede estudiar = No aplicable =

5.5 CONDICION LABORAL ACTUAL 1 2 3 4
Puede trabajar en su labor habitual = Puede trabajar en su labor habitual con adaptaciones = No puede trabajar en su labor habitual = Puede Trabajar en otra ocupacion = No aplicable =

1 2 3 4 5

6. TIEMPO SIN TRABAJAR DESPUES DE LA DISCAPACIDAD (anotar 00 en las celdas que no correponda)
Anos Meses Dias NO APLICABLE No Requiere ayuda = 0, Requiere ayuda = 1

7. REQUERIMIENTOS DE AYUDAS TECNICAS Y BIOMEDICAS: a. Para terapia y mantenimiento medico basico b. Ortetico y/o protesis c. Para marcha y transporte
d. Para comunicacion, informacion y senalizacion

(Como ayuda para la circulacion, dialisis, electroterapia analgesica, prevencion de ulceras) (Como miembros mecanicos y ayudas para funciones; incluye marcapasos, dentaduras) (Como andadores, bastones, silla de ruedas) (Como audifonos, adaptaciones para telefonos o computadoras, ayudas opticas) (Como protecciones para el cuerpo (cascos), sillas para excretas, bolsas para ostomias) (para cualquier requerimiento)

e. Para asearse, vestirse, cocinar y/o comer f. Asistencia tecnica de otra persona

8. MENOSCABO ( SOLO PARA EFECTOS DEL D.S. Nº 057-MEF-2002 )
Porcentaje (%)
Emplear los criterios del Manual de Evaluaciones y Calificacion del Grado de Invalidez de la Sperintendencia de Administradoras Privadas de Fondo de Pensiones, 1995

Menoscabo combinado Edad Factores Grado de Instruccion complementarios Labor habitual MENOSCABO GLOBAL

9. OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

Este documento tiene validez de .................................., luego del cual el interesado debe ser reevaluado
LUGAR Y FECHA DE EMISION DEL CERTIFICADO MORDAZA dia mes ano

Apellidos y Nombres del medico que certifica

Nº de Colegio Medico

Vº Bº Director

Firma y sello del Medico que certifica

Se expide el presente a solicitud del interesado en merito a la LeyN°27139, al Decreto Supremo N°003-2000-PROMUDEH y en concordancia con el DSN°057-2002-EF