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Pág. 182056 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 29 de diciembre de 1999 DECLARO QUE LA PRESENTE SOLICITUD EXPRESA LA VERDAD Y DE SER FALSO, ME SOMETO A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGARSOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN ESPECIAL DE FRACIONAMIENTO DE DEUDAS DE MUNICIPALIDADES Y EMPRESAS MUNICIPALES CON ONP - Ley N° 27100 FORMATO 301001 RUC 02 NRO. DE SOLICITUD 04DISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS RAZON SOCIAL DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DPTO. PROV. DIST.06 RUBRO I. DEUDA POR LA QUE SOLICITA FRACCIONAMIENTO Y ACREENCIAS CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS ACREENCIAS (No aplicable en caso de empresas municipales) TOTAL DE DEUDA ACTUALIZADA POR CONCEPTO DE TRIBUTOS MUNICIPALES SALDO DE LA DEUDA100DEUDA TOTAL DEL REGIMEN DE PENSIONES: D.L. 19990 (Consignar el monto de la casilla 610 del formato 3011) 104 105 (monto de la casilla 100 menos casilla 104) RUBRO II. DATOS DE INGRESOS Y FONCOMUN a) Ingresos totales anuales percibidos en 1998 c) FONCOMUN percibido en enero 1999 (Adjuntar nota de abono)b) FONCOMUN percibido en año 1998 (Adjuntar notas de abono)106 107 108 109 d) Montos topes para cuota mensual, según art. 8 y 9 Ley 27100. RUBRO III. FORMA DE PAGO a) CUOTAS : c) FORMA DE PAGO : Número de cuotas : 110 Meses de aplazamiento : CUOTA INICIAL INCREMENTO DE LA CUOTA MENSUAL AMPLIACION DE NUMERO DE CUOTAS (sólo para : art. 9 Ley 27100)112 b) VALOR DE LA CUOTA MENSUAL : 113 114 115111 Marcar con un aspa (X) la forma de pago, para los casos señalados en el num. 8.2 del Art. 8 y el num. 9.3 del Art. 9 de la Ley 27100. RUBRO IV. DEUDA A ESSALUD (INFORMACION REFERENCIAL) Llenar este rubro en caso de tener deudas con ESSALUD 1) MONTO TOTAL DE LA DEUDA A ESSALUD 1163) No. DE CUOTAS DE FRACCIONAMIENTO 4) No. DE MESES DE APLAZAMIENTO119118 2) VALOR DE LA CUOTA MENSUAL117 RUBRO V. DOCUMENTACION A ADJUNTAR Consignar el número total de folios correspondiente a la documentación que se adjunta de acuerdo a las instrucciones 24 DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES: Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA Y/O SELLO SELLO Y FECHA50 FECHA Y SELLO ONPONP 07 08 09USO ONP05U S O O N P