Norma Legal Oficial del día 12 de septiembre del año 2002 (12/09/2002)

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TEXTO DE LA PÁGINA 37

MORDAZA, jueves 12 de setiembre de 2002

NORMAS LEGALES

Pag. 229843

SECCION PRIMERA INFORMACION RESERVADA

FORMATO UNICO DE DECLARACION JURADA DE BIENES, INGRESOS Y RENTAS APROBADO POR D.S. Nº 080-2001-PCM
DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD ENTIDAD (1) DIRECCION (2) EJERCICIO PRESUPUESTAL (3) DATOS GENERALES DEL DECLARANTE DNI / CI (4) A. MORDAZA (5) A. MORDAZA (6) NOMBRES (7) RUC (8) ESTADO CIVIL (9) DIRECCION (10) CARGO,FUNCION O LABOR (11) FECHA QUE ASUME (12) FECHA DE CESE (13)
TIEMPO SERVICIO EN ENTIDAD (14)

OPORTUNIDAD DE MORDAZA (Marcar con una X la correspondiente opcion) AL INICIO (15) ENTREGA PERIODICA (16) AL MORDAZA (17) DATOS DEL CONYUGE DNI / CI (18) A. MORDAZA (19) A. MORDAZA (20) NOMBRES (21) RUC (22)

DECLARACION DEL PATRIMONIO
RUBROS DECLARADOS I. INGRESOS REMUNERACION BRUTA MENSUAL (24) (Pago por planillas, sujetos a rentas de MORDAZA categoria) RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (25) (Ejercicio individual de profesion, oficio u otras tareas-renta de cuarta categoria) OTROS INGRESOS MENSUALES (26) (Predios arrendados, subarrendados o cedidos) (Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos) (Intereses originados por colocacion de capitales, regalias, rentas vitalicias, etc.) (Dietas o Similares) TOTAL DE INGRESOS (27) II. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (PAIS O EXTRANJERO) MORDAZA DE BIEN (28) VALOR EN SOLES (23)

DIRECCION (29)

Nº FICHA - REG. PUBLICO (30)

VALOR AUTOVALUO (31)

TOTAL BIENES INMUEBLES (32) III. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (PAIS O EXTRANJERO) VEHICULOS (33)

MARCA-MODELO-ANO (34)

PLACA/CARACTERISTICA (35)

VALOR EN SOLES (36)

OTROS (37)

DESCRIPCION (38)

CARACTERISTICA (39)

Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antiguedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)

TOTAL BIENES MUEBLES (40)

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IV. AHORROS, COLOCACIONES, DEPOSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (PAIS O EXTRANJERO) ENTIDAD FINANCIERA (41) INSTRUMENTO FINANCIERO (42) VALOR EN SOLES (43)

TOTAL AHORROS (44) V. OTROS BIENES E INGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (PAIS O EXTRANJERO) DETALLE DE BIEN O INGRESO (45)

VALOR EN SOLES (46)

TOTAL DE OTROS BIENES O INGRESOS (47) ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACION A SU CARGO (TIPO DE DEUDA) (48) MONTO EN SOLES (49)

TOTAL DEUDA (50)

NUMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU CARGO (51) : FECHA DE ELABORACION (52) ................................................................ FIRMA DEL DECLARANTE (53)