TEXTO PAGINA: 36
/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G36/G34/G32/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 4 de diciembre de 2003 El ( la ) : MEDICO OBSTETRIZ OTRO PERSONAL DE SALUD ............................................ .. QUE SUSCRIBE (Especifique) CERTIFICA HABER: __________________ que doña: __________________________________ __________________________________________________ ______________________________________ _ (atendido o constatado) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Edad : ____________ _Identificada con _______________ N° ______________________________, dió a luz un nacido HOMBRE MUJER (Años cumplidos) (DNI, L.E., L.M., C.Ext., Part. Nac.) (Masculino, Femenino) el día _______________________________ del mes de _______________________ del 200_________ a las horas, en el Establecimiento de Salud ________________________________________________________________________________________ ______ , o en el (tipo / nombre) Domicilio ___________________________________________________________________ _ _____________________________________________________________ _ (Calle, Jr. Av., etc. ) Localidad / Centro Poblado ___________________________________________________ _______________________________________________________ _________________ ________________________________ _ Distrito Provincia Departamento Nombres y Apellidos de la Persona que Certifica : _____________________________________________________________________________________________ _ N° Cole gio Profesional: ___________________________ Lugar y Fecha de Certificación: _________________________________________________________ _ Firma y Sello : _______________________________________________ _ - - - - - - - - - - - - corte aqui> - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - II. INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO 1. SEXO 2. FECHA DE NACIMIENTO 3. LUGAR DE NACIMIENTO 4. PESO AL NACER (Circule el código) Hombre ........................ 1 DIA Departamento _________________________________________ _ MES Provincia _________________________________________ _ Mujer .......................... 2 (en gramos) AÑO Distrito _________________________________________ _ Localidad _________________________________________ _ No se pesó ......... 1 (Centro Poblado/Comunidad) 5. SITIO DE OCURRENCIA 6. ATENDIO EL PARTO 7. TIPO DE PARTO 8. CONDICION 9. DURACION DEL (Circule el código) (Circule el código) (Circule el código) DEL PARTO EMBARAZO Hospital o Clínica . . 1 Médico .................. 1 Promotor de Salud .......... 6(Circule el código) (Anote número de Espontáneo ........... 1 semanas completas) Centro de Salud .... . 2 Obstetriz ............... 2 Partera Empírica / Unico ................ .1 Comadrona ................. .7 Instrumentado........ 2 Puesto de Salud .. 3 Enfermera (o) ......... .3 Doble ................ .2 Familiar ......................... 8 Cesárea ................. .3 Consultorio ........... . 4 Interno (a)............... 4 Triple ................. 3 (Semanas) Otro ............................... 9 Otro......................... 4 Domicilio ............... . 5 Técnico o Auxiliar Más de Tres .... 4 de Salud ................ .5N a d i e (Autoayuda) ............ .10 Ignorado ................ 5 Otro ....................... 6 10. ___________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________ _ Primer Apellido Segundo Apellido Nombres 11. EDAD 12. SABE LEER Y ESCRIBIR 14. RESIDENCIA HABITUAL 15. LUGAR DE NACIMIENTO 1 Departamento : Departamento : Años Cumplidos 2 ___________________________________ _ ____________________________________ _ 13. NIVEL DE INSTRUCCION (Circule el Código) Provincia : Provincia : Ningún Nivel / Iletrado ............................................. 0 Inicial / Pre- Escolar ................................................... 1 ___________________________________ _ ____________________________________ _ Primaria Incompleta .................................................. .2 Primaria Completa ..................................................... 3 Distrito : Distrito : Secundaria Incompleta ............................................. .4 Secundaria Completa ................................................ 5 ___________________________________ _ ____________________________________ _ Superior No universitaria Incompleta ...................... 6 Superior No universitaria Completa ......................... 7 Localidad : Si es extran jera : Superior Universitaria Incompleta ........................... .8 Superior Universitaria Completa .............................. 9 ___________________________________ _ País : ________________________________ _ EN LOS LUGARES DONDE NO HAY PERSONAL DE SALUD, EL INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO SERA LLENADO POR EL REGISTRADOR CIVILI. CERTIFICADO DEL NACIDO VIVO (Especifique) N° N°Para archivar en la Oficina de Registro Civil Datos del Nacido Vivo Datos del Parto SI ........................ NO ..................... Datos de la Madre