Norma Legal Oficial del día 04 de diciembre del año 2003 (04/12/2003)

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TEXTO DE LA PÁGINA 36

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, jueves 4 de diciembre de 2003

N°

I. CERTIFICADO DEL NACIDO VIVO
El ( la ) : MEDICO OBSTETRIZ OTRO PERSONAL DE SALUD ..............................................
(Especifique)

QUE SUSCRIBE

CERTIFICA HABER: __________________ que dona:
(atendido o constatado)

___________________________________________________________________________________________________________________________ Primer Apellido MORDAZA Apellido Nombres

Edad : _____________ Identificada con _______________ N° ______________________________, dio a luz un nacido
(Anos cumplidos) (DNI, L.E., L.M., C.Ext., Part. Nac.)

HOMBRE

MUJER
(Masculino, Femenino)

el dia _______________________________ del mes de _______________________ del 200_________ a las horas, en el Para archivar Establecimiento de Salud ______________________________________________________________________________________________ , o en el en la (tipo / nombre) Oficina Domicilio ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________ (Calle, Jr. Av., etc.) Localidad / Centro Poblado de Registro ___________________________________________________ _______________________________________________________ __________________________________________________ Distrito Provincia Departamento Civil Nombres y Apellidos de la Persona que Certifica : ______________________________________________________________________________________________ N° Colegio Profesional: ___________________________ Lugar y Fecha de Certificacion: __________________________________________________________ Firma y Sello : ________________________________________________

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corte aqui> - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

N°
II. INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO
EN LOS LUGARES DONDE NO HAY PERSONAL DE SALUD, EL INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO SERA LLENADO POR EL REGISTRADOR CIVIL

1. SEXO
(Circule el codigo)

2. FECHA DE NACIMIENTO
1 DIA MES

3. LUGAR DE NACIMIENTO Departamento Provincia Distrito Localidad

4. PESO AL NACER

Datos del Nacido Vivo

Hombre ........................

__________________________________________ __________________________________________

Mujer

..........................

2 ANO
__________________________________________ __________________________________________

(en gramos)

No se peso ......... 1

(Centro Poblado/Comunidad)

5. SITIO DE OCURRENCIA
(Circule el codigo)

6. ATENDIO EL PARTO
(Circule el codigo)

7. MORDAZA DE PARTO
(Circule el codigo)

8. CONDICION DEL PARTO
(Circule el codigo)

9. DURACION DEL EMBARAZO
(Anote numero de

Hospital o Clinica .. Centro de Salud .....

1 2 3 4 5 6

Medico .................. 1 Obstetriz ............... 2 Enfermera(o) ..........3

Promotor de Salud .......... 6

Espontaneo ........... Partera Empirica / Comadrona .................. 7 Puesto de Salud .. Consultorio ............ Domicilio ................ Otro .......................
(Especifique)

1 2 3

semanas completas)

Unico ................. 1 Instrumentado........ Doble ................. 2 MORDAZA .................. Triple ................. 3 Otro......................... Mas de Tres .... 4 Ignorado ................

Datos del Parto

Familiar ......................... 8 Interno (a)............... 4 Otro ............................... 9 Tecnico o Auxiliar de Salud ................. 5 Nadie (Autoayuda) ............. 10

(Semanas)
4 5

10. ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Primer Apellido MORDAZA Apellido Nombres

11. EDAD

12. SABE LEER Y ESCRIBIR SI ........................ 1

14. RESIDENCIA HABITUAL Departamento :

15. LUGAR DE NACIMIENTO Departamento : _____________________________________

Anos Cumplidos

NO .....................

2

____________________________________

Datos de la MORDAZA

13. NIVEL DE INSTRUCCION
(Circule el Codigo)

Provincia : ____________________________________ Distrito : ____________________________________ Localidad : ____________________________________

Provincia : _____________________________________ Distrito : _____________________________________ Si es extranjera : MORDAZA : _________________________________

Ningun Nivel / Iletrado ............................................. Inicial / Pre- Escolar ................................................... Primaria Incompleta ................................................... Primaria Completa ..................................................... Secundaria Incompleta .............................................. Secundaria Completa ................................................ Superior No universitaria Incompleta ...................... Superior No universitaria Completa ......................... Superior Universitaria Incompleta ............................ Superior Universitaria Completa ..............................

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