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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G36/G34/G32/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 4 de diciembre de 2003 Huellas de Identificacion DECLARACION JURADA DE REGISTRO 1. Nacido Vivo : Primer Apellido Se gundo Apellido Nombres 2. Madre : N° Natural de: Primer Apellido Se gundo Apellido Nombres Doc. de Identidad Departamento 3. Padre : N° Natural de: Primer Apellido Se gundo Apellido Nombres Doc. de Identidad Departamento 4. Declarante : N° Natural de: Primer Apellido Se gundo Apellido Nombres Doc. de Identidad Departamento Domicilio : __________________________________________________________ _Relación con el Nacido Vivo : ____________________________ _ Firma del Declarante ____________________________________________ - - - - - - - - - - corte aqu i > - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 16. OCUPACION (Profesora, Chofer, Cosmetólo ga, 17. ESTADO CONYUGAL/MARITAL 18. EMBARAZOS E HIJOS Empleada del Hogar, Ama de Casa, Estudiante, etc.) (Circule el Código) Número de Hijos Actualmente Vivos Conviviente............................... .1( incluído el recién nacido ) .................... . Casada ...................................... 2 Número de Hijos Nacidos Vivos que Divorciada................................. .3 Fallecieron .................................................. ______________________________________________ _ Separada................................... .4 ( Ocupación ) Soltera....................................... .5Número de Abortos y de Nacidos Viuda.......................................... 6Muertos ....................................................... Ignorado ............................ .1 Ignorado.................................... .7 Total de Embarazos ................................... _________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___ Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Lugar de Atención: ___________________________________________________________________________ _Distrito: ____________________________ _ (Calle, Jr. Av., etc.) UBICACION DE LA OFICINA DE REGISTRO CIVIL Departamento ____________________________________________ _ Provincia ________________________________________________________ _ Distrito ________________________________________________________________ _ Centro Poblado Menor / Comunidad Nativa ____________________________ _ DATOS DEL INSCRITO Primer Apellido Seg undo Ape llido Nombres Libro N° _____________________ Acta N° ________________________ _Fecha de Inscripción : DIA MES AÑO DECLARANTE: Padre Madre Ambos OtroIndice derecho del DeclarantePara ser anotada por el Declarante Datos de la Madre Persona que Atendió el Parto Datos de la Inscripción (Para ser anotado por el Registrador Civil)0 2 0 1 2 3 4 Huella pelmatoscópica del recién nacidoIndice derecho de la Madre INSTRUCCIONES GENERALES 1. El Certificado de Nacido Vivo es un documento probatorio de la ocurrencia del nacimiento.2. El formato consta de dos partes desglosables: la parte superior que contiene el "Certificado del Nacido Vivo" (anverso), Decl aración Jurada de Registro (reverso) y el "Informe Estadístico del Nacido Vivo". 3. El formato de nacido vivo debe llenarse para cada niño que nació vivo (mostró signos de vida).4. Si es parto múltiple (mellizos, trillizos, etc.) debe llenar un formulario por cada nacido vivo.5. El personal de salud (médico, obstetriz, enfermera, otra persona de salud), que atiende o constata el nacimiento llenará el formato en su integridad, es decir, el certificado y el informe estadístico del nacido vivo, dejando en blanco las secciones "Datos de la Inscripción y Declaración Ju rada de Registro". 6. La constatación de los nacimientos ocurridos en domicilio, será realizada por el personal profesional de salud (médico, obste triz, enfermera) dentro de los 30 días de haberse producido el nacimiento. 7. Cuando en el lugar de ocurrencia no existe personal de salud para la atención o constatación del nacimiento, el Registrador C ivil debe llenar la parte inferior del formato (Informe Estadístico del Nacido Vivo), en ningún caso llenará la parte superior “Certificado del Nacido Vivo”. 8. Inscrito el nacimiento, el Registrador Civil debe llenar la sección "Datos de la Inscripción". Luego desglosará el formular io y archivará el Certificado del Nacido Vivo en la Oficina de Registro Civil y remitirá el Informe Estadístico del Nacido Vivo al establecimiento de salud más cercano. 9. El Declarante sólo llenará la " Declaración Jurada de Registro" (reverso del certificado). Es la única parte en la cual el De clarante anota los datos personales y la firma correspondiente. 22562