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PÆg. 239369 NORMAS LEGALES Lima, martes 18 de febrero de 2003 FORMATO A SOLICITUD DE SERVICIO EN EL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DATOS DEL SOLICITANTE: Nombre y Apellidos Doc. De Identidad (L.E; DNI; Otros especificar: ................................................ ................................................ (Familiar directo o tercero con poder) I.- SERVICIO EN TANATOLOGÍA: 1. Conservación de cadáver y restos humanos en refrigeración por día, (Nº días) () 2. Traslado de cadáveres y restos humanos ( )3. Servicio de conservación de cadáveres y restos humanos (formolización).a) Simple ( )b) Completo ( )c) Uso de compulcad ( ) 4. Cremación de Cadáveres y restos humanos ( ) 5. Entrega de cadáveres (NN) órganos y/o tejidos, solicitado por Universidades y Entidades Científicas con fines deenseñanza e Investigación ( ) 6. Copia certificada de Constancia de Muerte ( )7. Copia certificada de Examen de Protocolo de Necropsia ( ) II.-SERVICIO DE EXÁMENES CLÍNICOS: a) Exámenes Periciales: Lesiones ( )Diagnóstico Lab.por accidente de trabajo ( )Enfermedades profesionales ( )Edad aproximada ( )Determinación del sexo ( )Estado Ginecológico y Obstétrico ( )Filiación ( )Estado de salud actual ( )Salud mental para testar ( )Capacidad para contraer matrimonio ( )Aptitud laboral ( )Estudios sociales y familiares ( )Post Facto ampliación de reconocimiento ( )Reconocimiento para transplante de córnea ( )Visitas Rec. Médico Legal fuera de local ( ) b) Exámenes Especiales: Psicosomático por Adopción ( )Psiquiátrico ( )Psicológico ( )Reconocimiento para . Deter. Resp. Médica ( )Reconocimiento Neuro oftalmológico ( )Electrocardiografía ( )Capacidad Sexual ( ) c) Copia certificada de Examen Médico – Legal (duplicado) ( )III.-SERVICIO DE BIOLOGÍA: Muestras Presentada Grupo Sanguíneo ( )HIV ( )Espermatológico ( )Tinción Gramm ( )Uncológico ( )Tinción BK ( )Ex. De orina ( )Espermatograma ( )Sub Unidad Beta ( )Entomológico ( )Est. Plancton ( )Cromatina Sexual ( )Pregnosticón ( )Gonadotrofina Coreónica ( )Prueba de Paternidad IV.- SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO Determ. De Glucosa ( ) Hemoglobina Glicosilada ( )Urea ( )Creatinina ( )Acido Úrico ( )Colesterol (tipo.............................) Triglicéridos ( )Bilirrubina ( ) Proteínas (tipo.............................) Transaminasa ( )Fosfatasa Alcalina (tipo.............................) Gama Glutamil Tranferasa ( )Amilasa ( )Líquido Corporal ( ) Hemoglobina ( ) Hematocrito ( )Hemograma ( )Recuento de..............................Láminas Periféricas ( )Tiempo de Coagulación ( ) Tiempo de Protrombina-INR ( ) Fibrinógeno ( )Grupo Sanguíneo RH ( )Coombs Indirecto ( )Gota Gruesa ( )Aglutinaciones (tipo.............................) RPR ( ) Factor Reumatoide ( )Proteínas C reactiva ( )Antígeno Australiano HBs ( )VIH ( )HTLV ( ) Coloración Gram ( ) Orina ( )Proteinuria 24horas ( )Sedimento Urinario ( )Otros ( ) Especificar:........................ V.- SERVICIO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: Electromiografía ( ) Ex. De Potenciales Evocados ( ) Ecografía (detallar) : ................................................................................... Radiografía de Cráneo (detallar):................................................................Radiografía de Columna (detallar): .............................................................Radiografía de Miembros Superiores (detallar):..........................................Radiografía de Miembros Inferiores (detallar): ............................................Radiografía de Cintura Escapular (detallar):............................................... Radiografía de Cintura Pélvica (detallar):................................................... Radiografía de Tórax Óseo (detallar): ........................................................Radiografía Abdominal (detallar) :..............................................................Otros ( ) Especificar:................................... V.- SERVICIO DE ESTOMATOLOGÍA:ANÁLISIS SOLICITADO: Exámen Odontológico ( ) Otros ( ) Especificar:................................... VI.- SERVICIO DE TOXICOLOGÍA: Estudios Químico Toxic ( ) Dosaje Etílico ( ) Análisis de Drogas (Abudo y otros) ( )Análisis de Pesticidas ( ) Análisis de Fármacos ( ) Análisis de Carbocihemoglobina ( )Análisis de Solventes Orgánicos ( )Química Legal ( )Análisis Bromatológico ( )Otros ( ) Especificar:.................................. VII.- SERVICIO DE ANTROPOLOGÍA EN VIVOS: ( ) IV.- SERVICIO A SOLICITUD DE PARTICULARES: Estado de Salud Actual ( ) Estado de salud mental p/testar ( )Capacidad p/contraer matrimonio ( )Aptitud Laboral ( )Estudios Sociales y Familiares ( )Rec. p/transplante de córnea ( )Necropsia Clínica ( )Vestir a un Cadáver ( )Maquillaje de Cadáver ( )Otros ( ) Especificar:................................. 03205