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PÆg. 273905 NORMAS LEGALES Lima, jueves 5 de agosto de 2004 Anexo 5 ACTA DE ENTREGA RECEPCIÓN DEL INMUEBLE ESTATAL SOBRE EL CUAL SE CONSTITUYE EL DERECHO DE SUPERFICIE En el distrito de ............................, provincia ........................., departamento de .............................. siendo las .................. (a.m./p.m.) del día ............. de ......... del año .............., se reúnen en representación de la Superintendenciade Bienes Nacionales - SBN y/o entidad titular, el (la) señor(a) ..............................................., identificado (a) con D.N.I. Nº ......................., designado (a) mediante documento: ..................................., a quien en ade-lante se les denominará LA SBN y/o la entidad titular, y de otro lado el (la) señor(a) ..............................., identificado (a) con D.N.I. Nº .........................., designado (a) mediante documento Nº ................ en representación de........................................., a quien en adelante se le denominará el (la) su- perficiario (a), con la finalidad de efectuar la Entrega / Devolución del inmueble y/o edificaciones indicado en la primera cláusula de esta Acta, bajo los siguien-tes términos: PRIMERO: Mediante Resolución Nº ..................... de fecha ............................., se constituyó el Derecho de Superficie del inmueble de propiedad estatal de ........... m², ubicado en el ..................., distrito de ............., provincia de ........., departamento de .........., a favor de ................. con la finalidad de ........................................ SEGUNDO: LA SBN y/o entidad titular en la fecha hace entrega/devolución formal del inmueble submateria, dejándose constancia de lo siguiente: Descripción de ambientes: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. Características Constructivas: (Materiales de Construcción) .......................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ..........................................................................................................................................................................................................................................................Estado de Conservación: Bueno :..................................................................................................... Regular :.....................................................................................................Malo :..................................................................................................... Servicios Públicos Domiciliarios:Agua : Instalado Factibilidad Desagüe : Instalado Factibilidad. Luz : Instalado Factibilidad Teléfono : Instalado Factibilidad ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................... VERIFICACIÓN DE PAGO DE SERVICIOS PÚBLICOS A LA FECHA DE RE- CEPCIÓN Agua ........ Luz ........ Teléfono ........ Otros ......... OBSERVACIONES: .......................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. En señal de conformidad, las partes suscriben la presente Acta en tres ejem- plares, a los ................................................... ___________________________________ _______________________ POR LA SBN Y/O LA ENTIDAD TITULAR SUPERFICIARIO 142193.13.- OBRAS COMPLEMENTARIAS N° Antig. Unidad (T2) VALOR DE LA OBRAS : $ (T3) VALOR DEL INMUEBLE : $ TIPO DE VALORIZACION FECHA TASACION (T1+T2+T3) VALOR DEL PREDIO : $ TIPO DE CAMBIO S/. (T1+T2+T3) VALOR DEL PREDIO : S/. 4.- CONCLUSIONES 5.- PROCEDIMIENTO B) RECUPERAR D) NINGUNO ........................................................... ..................................................................Valor Estimado Responsable Legal Responsable TécnicoDENOMINACION Cant. Est. Conserv. Mat. Predom.