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PÆg. 281670 NORMAS LEGALES Lima, sábado 4 de diciembre de 2004 (Formato: DDF-E-07) Expediente INFORME DE INSPECCION PARA LA CERTIFICACI ÓN DE PLANTAS, PRODUCTOS VEGETALES Lugar y Fecha SAU Nº Y OTROS ARTICULOS REGLAMENTADOS; ANIMALES, PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL PARA LA EXPORTACI ÓN O DE RE-EXPORTACION 1. Nombre/Razón Social y 2. Nombre/Razón Social y Dirección del Exportador: Dirección del Importador: 3. País de Origen: 4. País de Procedencia: 5. País de destino : 6. Datos del producto a certificar:a) Planta, producto vegetal o articulo b) Animal, producto o c) Producto de uso veterinario o reglamentado subproducto animal insumo pecuario Nombre Común y Técnico, Variedad / Especie, Cantidad / Tipo de envase Peso Neto (Kg, TM) Uso propuesto del envío Raza y Sexo: País de origen * Lugar de producción País de destino Lugar de embarque Lugar de desembarqueMarca distintiva Medio Transporte Partida arancelaria: Valor FOB ( * ) Aplicable en caso de re-exportación 7. Del lugar de ubicación de la carga o envío donde va a ser inspeccionado : 8. De la Inspección / Certificación / Tratamientos / Otros A. Inspección en: Origen PCC salida B. Certificación en: origen PCC salida a. Presentó requisitos de ONPF del Sí No b. Con requisitos de antecedentes de Sí No país importador: exportación: c. Requiere de cumplimiento de Plan de Trabajo / Protocolo Si No Código C. Requiere Tratamiento: Sí No Tipo Ingrediente activoProducto Dosis / Temp. (ºC) Tiempo Tiempo Comercial Concent. ambiente Exposición aireación Fecha del Lugar de Empresa tratamiento tratamiento autorizada D. Análisis de Laboratorio Sí No Tipo Resultado Fecha 7. Resultados: Apto para certificación No apto para certificación (rechazo) Observaciones u motivos del rechazo:____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Datos del inspector del SENASA Datos del exportador o representante legal Firma y sello Firma y selloNombre Nombre