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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G39/G39/G34/G39 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 7 de junio de 2004 02 Sello del BancoEFECTIVO 12 CHEQUE Nº BANCO13 D E P A GOF O R M AIMPORTE A PAGAR 345/G46/G4F/G52/G4D/G55/G4C/G41/G52/G49/G4F/G20/G20/G31/G38/G38Nº DE ORDEN 04 15USO BANCO/G52/G55/G43 /G53/G55/G4E/G41/G54 R E F R E N D O/G42 /G41 /G4E /G43 /G4F CÓDIGO DE BANCO-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA /G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C340 Ventas de arroz piladoAPELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL R E F R E N D OANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CÉNTIMOS BASE IMPONIBLE TRIBUTO 12EFECTIVO CHEQUE Nº BANCO CÓDIGO DE BANCO 15USO BANCO Sello del BancoD E P A G OF O R M AAPELLIDOS Y NOMBRES : FIRMADATOS DEL CONTRIBUYENTE O RESPONSABLE/G53 /G55 /G4E /G41 /G54 A B CD ECONCEPTO 345 IMPORTE A PAGARIVAP ( )DETERMINACIÓN DE LA DEUDA TRIBUTARIAIMPUESTO A LA VENTA DE ARROZ PILADO 1334107 09/G53/G55/G4E/G41/G54 Nº DE ORDEN 04 AÑO MESPERÍODO TRIBUTARIO 02NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA RUC10 USO BANCO - FOLIO FORMULARIO /G31/G38/G38UTILICE ESTE FORMULARIO ÚNICAMENTE DE NO ENCONTRARSE OBLIGADO A UTILIZAR PDT/G49/G4D/G50/G55/G45/G53/G54/G4F/G20/G41/G20/G20/G4C/G41/G20/G56/G45/G4E/G54/G41/G20/G44/G45 /G41/G52/G52/G4F/G5A/G20/G50/G49/G4C/G41/G44/G4F/G20/G2D/G20/G49/G56/G41/G50 /G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C /G7C /G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G20/G7C IMPUESTO RESULTANTE (Casilla 341) Pagos Previos (Efectivo, cheque y/o Documento Valorado) TRIBUTO A PAGAR (Casilla A - Casilla B) Interés Moratorio TOTAL DEUDA TRIBUTARIA (Casilla C + Casilla D)