Norma Legal Oficial del día 25 de abril del año 2005 (25/04/2005)

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TEXTO DE LA PÁGINA 8

Pag. 291470

NORMAS LEGALES
Anexo 1a

MORDAZA, lunes 25 de MORDAZA de 2005

CODIGO DEL ESTUDIANTE
CODIGO MODULAR DE LA INSTITUCION

MINISTERIO DE EDUCACION

FICHA DE INSCRIPCION 2005 - EBA
(DOCUMENTO DE TRABAJO)

1. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE
APELLIDO MORDAZA APELLIDO MORDAZA NOMBRES H SEXO M
EST. CIVIL (1)

DIA NACIMIENTO

MES

ANO

DOCUMENTO DE INDENTIDAD Nº
UTIMO GRADO DE ESTUDIOS

DNI Especifique
PRIM. MENORES PRIM.ADUL.

C.Ex

MORDAZA

ANO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DOMICILIO (Av. Jr. MORDAZA y Psje)

CORREO ELECTRONICO

LUGAR

TELEFONO

2. DATOS DE LA SITUACION LABORAL DEL ESTUDIANTE
ANO DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD LABORAL QUE REALIZA HORAS DE TRABAJO (DIARIAS) DESCANSO SEMANAL (especifique horas/dias)

3. ACTIVIDADES QUE REALIZA EL ESTUDIANTE ( TIEMPO LIBRE)

4. DATOS DELPADRE/MADRE/APODERADO ( Para el caso de menores de edad e PEBANA) en
NOMBRES Y APELLIDOS RELACION FAMILIAR CON EL ESTUDIANTE

5. DATOS DE ESCOLARIDAD DEL ESTUDIANTE DATOS
Nombre de la Institucion Educativa Departamento Provincia Distrito Organo intermedio Nivel y Modalidad Grado Seccion Turno Situacion Final (Aprobado/Desaprobado)

2004

TRASLADOS Fecha Dia Mes Ano Motivo del traslado Descripcion Institucion Educativa de Destino Nombre

Firma y Post firma del Director del CEBA

6. UBICACION DEL ESTUDIANTE EN LA EBA PEBANA PEBAJA
ALFABETIZACION

CICLO

GRADO

TURNOS :

MANANA

VESPERTINO

NOCTURNO

FORMAS DE ATENCION

PRESENCIAL

SEMIPRESENCIAL

A DISTANCIA

FECHA:

...............................................................................................................................

....................................................................................................................................

DOCENTE RESPONSABLE DE LA INSCRIPCION

FIRMA DEL ESTUDIANTE Y/O APODERADO

(1) S : SOLTERO C : CASADO. V: VIUDO D:DIVORCIADO CO: CONVIVIENTE

Nº DE MATRICULA GENERADO POR LA INSTITUCION EDUCATIVA

ANO DE INGRESO

OTRO