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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G39/G31/G34/G37/G30 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 25 de abril de 2005 Anexo 1a (DOCUMENTO DE TRABAJO)MINISTERIO DE EDUCACI ÓN FICHA DE INSCRIPCI ÓN 2005 - EBA CÓDIGO DEL ESTUDIANTEAÑO DE INGRESO CÓDIGO MODULAR DE LA INSTITUCIÓN Nº DE MATRICULA GENERADO POR LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA HM AÑOPRIM. MENORES TELÉFONOCORREO ELECTRONICODOMICILIO (Av. Jr. Calle y Psje)DOCUMENTO DE INDENTIDAD ÚTIMO GRADO DE ESTUDIOSPRIM.ADUL.Especifique NºEST. CIVIL (1) SEXO C.Ex OTRO DNINOMBRES1. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE 2. DATOS DE LA SITUACI ÓN LABORAL DEL ESTUDIANTEDISTRITO LUGARDEPARTAMENTO PROVINCIAAÑO PAÍS NACIMIENTODÍAM E SAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO HORAS DE TRABAJO (DIARIAS) DESCANSO SEMANAL (especifique horas/días) 3. ACTIVIDADES QUE REALIZA EL ESTUDIANTE ( TIEMPO LIBRE)AÑO DESCRIPCI ÓN DE LA ACTIVIDAD LABORAL QUE REALIZA en PEBANA) RELACI ÓN FAMILIAR CON EL ESTUDIANTE4. DATOS DELPADRE/MADRE/APODERADO ( Para el caso de menores de edad e 5. DATOS DE ESCOLARIDAD DEL ESTUDIANTENOMBRES Y APELLIDOS VESPERTINO NOCTURNOPEBAJA GRADOTRASLADOS Fecha Día Mes AñoMotivo del traslado DescripciónInstitución Educativa de Destino Nombre ALFABETIZACI ÓNFirma y Post firma del Director del CEBA 6. UBICACI ÓN DEL ESTUDIANTE EN LA EBA TURNOS :PEBANA CICLOSección TurnoNombre de la Institución Educativa ProvinciaDepartamento Distrito Órgano intermedio Situación Final (Aprobado/Desaprobado)2004 DATOS Nivel y Modalidad Grado MAÑANA FECHA: ……………………………………………………………………………………………………………………SEMIPRESENCIAL A DISTANCIA FIRMA DEL ESTUDIANTE Y/O APODERADO………………………………………………………………………………………………………………. (1) S : SOLTERO C : CASADO. V: VIUDO D:DIVORCIADO CO: CONVIVIENTEFORMAS DE ATENCI ÓN PRESENCIAL DOCENTE RESPONSABLE DE LA INSCRIPCI ÓN