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PÆg. 299078 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 24 de agosto de 2005 4.2 Si la respuesta a 4.1 es SI proporcione detalles (If the answer to 4.1 is YES, provide details)4.1 ¿Hay algún asunto relativo a la protección que quisiera informar? (Is there any security-related matter you wish to report?) 5.1 Nombre y detalles de contacto (N° de Teléfono) del Agente del Buque en el Puerto de llegada deseado (Name and contact details (telephone number) of the agent of the ship at the intended port of arrival): 6.1 Nombre (Name)6.1 Título o Posición (Title or position)6.1 Firma (Signature)Si / Yes No Esta información tendrá carácter de declaración jurada y ante cualquier omisión intencional o falta de presentación de este formulario, la Autoridad Marítima del Perú podrá considerarlo motivo fundado para adoptar medidas de control y cumplimiento previstos en la Regla XI - 2/9 del SOLAS 74, en su forma enmendada.Este informe se realizó en a This report is dated at on (enter place ) (enter time and date)Si / Yes No3.15 Transporta el buque alguna sustancia peligrosa como carga? (Is the ship carrying any dangerous substances as cargo?) 3.17 Adjuntar una copia de la Lista de Tripulación del Buque (A copy of the ships Crew List (IMO FAL Form 5) is attached) 3.18 Adjuntar una copia de la Lista de Pasajeros (A copy of the ships Passenger List (IMO FAL Form 6) is attached)3.16 Si la respuesta a 3.15 es SI, proporciónese los detalles o adjúntese una copia del Manifiesto de Mercancías Peligrosas (If the answer to 3.15 is YES, provide details or attach a copy of the Dangerous Goods Manifest) (IMO FAL Form 7)3.14 Proporcionar una descripción general de la carga a bordo del buque ): (Provide a general description of cargo aboard the ship 14680