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PÆg. 284920 NORMAS LEGALES Lima, jueves 20 de enero de 2005 FORMATO : DECLARACIÓN JURADA BIENAL DE PRODUCTOR MINERO ARTESANAL Pá gina 2/2 Versión : Noviembre-2004 009513 Mis actividades mineras artesanales las realizo en el ámbito de la provincia de y en la(s) provincia(s) colindante(s) de D.N.I. Nº TELEFONO FAX EMAIL -- @ Si es Persona Jurídica, indicar datos de inscripción y los de su Representante Legal en la SUNARP : Art 12° REQUISITOS PARA ACREDITAR LA CONDICI ÓN DE -PMA- (*) PN PJ Presentar: Constancia de pago del Derecho de Trámite y 2.5% UIT 2.5% UIT Una Declaración Jurada Bienal; conteniendo: xx a) Nombre completo xx Representante Legal x Domicilio xx Telefono xx Fax xx E-Mail b) N° DNI Titular -Copia simple- x N° DNI Cónyuge -Copia simple- x N° RUC -Copia simple- xx c) Datos de Inscripción en la SUNARP de Persona Juridica x Datos de Identificación del Representante Le gal x Datos re gistrales correspondientes al otor gamiento de facultades al Representante Le gal. x d) Declarar dedicarse a actividad minera artesanal como medio de sustento. x Declararción de que las actividades realizadas son medio de sustento para socios que la inte gran. x e) Provincia ó provincias colindantes dentro de las que realiza sus actividades artesanales. xx f) Acreditar titularidad de TODOS los derechos mineros ubicados dentro de la respectiva provincia o provincias colindantes identificandolos por: x x - Nombre del Derecho Minero Titulado o Petitorio xx - Código único del INACC xx - Extension actual xx - Datos de incripción en la SUNARP xx g) En el caso de Acuerdo ó Contrato de Explotación, identificar: Derechos Mineros de terceros, indicando: xx - Nombre del Derecho Minero xx - Código Único del INACC xx - Extension Actual xx - Datos de Incrip en SUNARP xx - Descrip. del área o áreas sobre que se ha celebrado el respect.acuerdo ó contrato - Copia fedatada del contrato de explotacion (si fuera el caso). xx Identificar: Derechos Mineros cesionados, adjuntar: - Copia del contrato de cesión vigente xx - Certificacion de inscripción en SUNARP o señalar datos. xx Art 13° Límites de extensión y producción La DGM verificara que el declarante cumpla con los tres supuestos previstos en Art 91° del TUO: Suma de las areas correspondientes a denuncios, petitorios y concesiones mineras referida a la provincia ó provincias colindantes donde desarrolla sus actividades artesanales, que esten bajo las siguientes condiciones: a. A título personal o en sociedad con yugal xx b. De los que es cesionario. xx c. Áreas sujetas a un Acuerdo o Contrato de Explotación. xx d. Solicitados en calidad de co-peticionarios, en el % correspondiente. xx e. Pertenecientes a cualquiera de las socied.mencionadas en el art 186° del TUO en la % correspondiente. xx Contacto: consultasd gm@minem. gob.pe Para el Pago por derecho de tr ámite en provincias abonar a la Cta. del Banco de la Naci ón : 0000-283592(*) Decreto Supremo N° 013-2002-EM del 19/04/2002; Reglamento de la Ley de Formalización y Promoción de la Pequeña Minería y la Minería Artesanal. NOTA : SE SUGIERE PRESENTAR DOCUMENTACION 30 DIAS ANTES DE VENCER LA CALIFICACION DE PMANOMBRE PLANTA DE SER EL CASO DIRECCIONFECHA NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL