TEXTO PAGINA: 61
PÆg. 294739 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 15 de junio de 2005 DECLARACI ÓN JURADA DE CONTINUIDAD DE PENSIONISTAS AÑO 2,00__ I. Datos del PensionistaII. Datos del Predio San Juan de Lurigancho III.Condición del Predio Propietario Único 1 Poseedor Tenedor 3 Condominio 5 Sucesión Indivisa 2 Sociedad Conyugal 4 Otros 6 IV.Datos del Cónyuge V. Boleta de Pago ADJUNTO LOS DOCUMENTOS SIGUIENTES 1 Declaración Jurada de tener un solo predio a nombre propio o sociedda conyugal 2 Fotocopia de la Boleta de pago 2 Sucesión Indivisa y/o Declaratoria de herederos (de ser el caso) Declaro que los datos descritos y los documentos que adjunto son verdaderos y en caso de com- probar fraude o falsedad en la Declaración Jurada y/o documentación se anule el acto administra- tivo sustentado en la presente declaración, se me imponga la multa entre dos y cinco UIT vigentes a la fecha de pago; y además se comunique al Ministerio Público para que interponga la acción correspondiente Delito contra la Fe Pública del Código Penal. S.J.L., ____ de ________________ del 2_____ Firma del Pensionista Firma del Cónyuge DNI Nº DNI Nº Mes de ImporteDenominación y Nombre de la zona Teléfono Distrito Documento de Identidad Apellidos y NombresApellidos y NombresRecepción Documento de Identidad Av. Jr. Calle, Pasaje RUM (No Llenar) Nº Dpto. Mz Lt. 10884