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PÆg. 294738 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 15 de junio de 2005 DECLARACI ÓN JURADA DE INSCRIPCI ÓN DE PENSIONISTAS ORDENANZA Nº 064 I. Datos del Pensionista II. Datos del Predio San Juan de Lurigancho III.Condición del Predio Propietario Único 1 Poseedor Tenedor 3 Condominio 5 Sucesión Indivisa 2 Sociedad Conyugal 4 Otros 6 IV.Datos del Cónyuge V. Datos Relativos a la Jubilación Nº de Resolución VI.Boleta de Pago ADJUNTO LOS DOCUMENTOS SIGUIENTES 1 Fotocopia fedateada de la Resolución de Pensionistas 2 Fotocopia Fedateada de la boleta de pago del mes precedente a la presentación 3 Fotocopia del documento que acredite la propiedad 4 Certificado Único de propiedad de los Registros Públicos 5 Sucesión Indivisa y/o Declaratoria de herederos (de ser el caso)6 Fotocopia fedateada del Documento de Identidad (DNI) de ambos Declaro que los datos descritos y los documentos que adjunto son verdaderos y en caso de com- probar fraude o falsedad en la Declaración Jurada y/o documentación se anule el acto administra- tivo sustentado en la presente declaración, se me imponga la multa entre dos y cinco UIT vigentesa la fecha de pago; y además se comunique al Ministerio Público para que interponga la acción correspondiente Delito contra la Fe Pública del Código Penal. S.J.L., ____ de _________________ del 2____ Firma del Pensionista Firma del Cónyuge DNI Nº DNI Nº Apellidos y NombresRecepción Documento de Identidad Av. Jr. Calle, Pasaje RUM (No Llenar) Nº Dpto Mz Lt. Distrito Documento de Identidad Apellidos y Nombres Dependencia Afecto desde Mes de ImporteDenominación y Nombre de la zona Teléfono