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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, sábado 2 de agosto de 2008 377415 ESTABLECIMIENTO PENAL DE : ........................................... PABELLÓN : ........... .........................., .....de ......................... del ........2008 Señor Presidente de la Comisión de Indulto y Derecho de Gracia por Razones Humanitarias, y Conmutación de la Pena. APELLIDO PATERNO : ........................................................................................... APELLIDO MATERNO : ........................................................................................... NOMBRES : ........................................................................................... NACIONALIDAD : ................... D.N.I. o PASAPORTE Nº: ...................... DELITO : ........................................................................................... PENA IMPUESTA : ........................................................................................... TIEMPO DE CARCELERÍA A LA FECHA: ...................................................................... CONDICIÓN DE REO : PRIMARIO ................ REINCIDENTE .............. RAZONES POR LAS CUALES EL SOLICITANTE CONSIDERA QUE MERECE LA REDUCCIÓN O REEMPLAZO DE LA PENA IMPUESTA: ............................................. ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... ............................................................................................................................... .......... POR TANTO: A Usted, señor Presidente, solicito que vuestra digna Comisión se sirva revisar y evaluar mi caso, en mérito del cual formalmente pido la Gracia Presidencial de Conmutación de la Pena. Sin otro particular, me suscribo de Usted,Atentamente, ___________________________ Firma NOTAS:1. De la relación de documentos que se indican a la vuelta sólo es obligatorio adjuntar la copia certi fi cada de la sentencia consentida o ejecutoriada. 2. De ser el caso, consignar aquí el o los nombres adicionales utilizados: .............. . ............................................................................................................................ .. . ............................................................................................................................ .. RELACIÓN DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (Marcar con X): 1.- Copia certi fi cada de la sentencia consentida o ejecutoriada (sí es obligatorio adjuntar) 2.- Certi fi cado de conducta (no es obligatorio adjuntar) 3.- Certi fi cado de trabajo y/o estudios (no es obligatorio) 4.- Certi fi cado sobre la existencia o no de intento de fuga, y sobre Gracias Presidenciales concedidas con ante- rioridad (no es obligatorio)5.- Informe Social y grado de readaptación (no es obligatorio) 6.- Informe Psicológico (no es obligatorio) 7.- Certi fi cado de Ingresos y Egresos a los Establecimientos Penitenciarios de Lima y Callao, u Hoja Penológica en su caso (no es obligatorio) ESTABLECIMIENTO PENAL DE : ............................................ PABELLÓN : .......... .........................., .....de ......................... del ........2008 Señor Presidente de la Comisión de Indulto y Derecho de Gracia por Razones Humanitarias, y Conmutación de la Pena. APELLIDO PATERNO : ........................................................................................... APELLIDO MATERNO : ........................................................................................... NOMBRES : ........................................................................................... NACIONALIDAD : ................... D.N.I. ó PASAPORTE Nº: ...................... ENFERMEDAD TERMINAL O IRREVERSIBLE: .......................................................... ............................................................................................................................... ......... ............................................................................................................................... ......... ............................................................................................................................... ......... PADECE TRASTORNO MENTAL: ......... EDAD: ............. AÑOS POR TANTO: A Usted, señor Presidente, solicito que vuestra digna Comisión se sirva revisar y evaluar mi caso, en mérito del cual formalmente pido las Gracias Presidenciales por Razones Humanitarias Sin otro particular, me suscribo de Usted, Atentamente, ___________________________ Firma NOTAS: 1. De la relación de documentos que se indican a la vuelta sólo es obligatorio adjuntar copia certi fi cada de la sentencia consentida o ejecutoriada, o del auto de apertura de instrucción. Del resto también adjuntarlo sólo en caso de tenerlos. 2. De ser el caso, consignar aquí el o los nombres adicionales utilizados: .............. . ............................................................................................................................ .. . ............................................................................................................................ .. RELACIÓN DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (Marcar con X): 1.- Copia certi fi cada de la sentencia consentida o ejecutoriada, o del auto de apertura de instrucción (sí es obligatorio adjuntar) 2.- Informe de la Junta Médica Penitenciaria en formato de Protocolo Médico establecido (no es obligatorio adjuntar)3.- Informe sobre Gracias Presidenciales concedidas con anterioridad y/o bene fi cios penitenciarios concedidos (no es obligatorio) 4.- Informe Social y grado de readaptación (no es obligatorio) 5.- Certi fi cado de Ingresos y Egresos a los Establecimientos Penitenciarios de Lima y Callao, u Hoja Penológica en su caso (no es obligatorio) 233577-1Descargado desde www.elperuano.com.pe